NAMA : PUTRI BALQIS

NIM : 17010084

RUANG : III C

LAPORAN KASUS

KASUS
Tn.A 37 tahun masuk rumah sakit tgl 5 Mei 2019, sebelumnya penderita pada
pukul 12.30 WIB digigit ular di tungkai kiri, dibawa ke RSUD jam 13.00 WIB.
Penderita mengeluh : sesak nafas, terasa panas, nyeri, badan kaku semua dan kaki
bengkak. Nyeri kepala (-), mual dan muntah (-). Px TTV di IGD : S : 36,9 derajat C, TD
: 130/80, N : 78/menit, RR : 34  x/menit.

PENGKAJIAN
A.    Identitas Pasien
Nama               : Tn.A
Umur               : 37 tahun
Alamat            : Kebumen
Jenis Kelamin  : L
Pekerjaan         : Tani
Pendidikan      : SMP
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas.
Riwayat Kesehatan Sekarang : klien datang ke IGD pada tanggal 13 April 2015 jam
13.00 WIB, dengan di bawa oleh tetangganya, klien mengatakan tungkai
kirinya digigit ular, setelah itu klien merasakan sesak nafas,  terasa panas,
nyeri, badan kaku semua dan kaki bengkak, tampak kebiruan. dan tiba-tiba
terjatuh. Di rumah kaki klien sudah diikat dengan menggunakan kain diatas
luka gigitan ular tersebut. Lalu klien langsung dibawa ke RS.
Hasil pemeriksaan TTV : TD : 90/60 mmHg,
N : 78 x/menit,
 RR : 34 x/menit,
S : 36,9 oC.
GCS E:3 V:3 M:5
di IGD terpasang infus NaCl 0,9 % 30 Tpm.
Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien sebelumnya tidak menderita sakit apapun.
Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menular atau menurun seperti, DM, hepatitis, TBC,
Hipertensi, dll
B.     Pengkajian Primary Survey
1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum, tidak ada darah.
2. Breathing : klien mengalami sesak nafas, penggunaan otot bantu pernafasan, RR
= 32 x/menit, pengembangan dada simetris, suara nafas vesikuler.
3. Circulation : ada perdarahan di tungkai kiri karena gigitan ular, N = 52x/menit,
akral dingin, CRT >3 detik, sianosis.
4. Disability : kesadaran somnolent (E3V3M5), pupil isokor (2mm).
5. Exposure : terdapat perdarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka,
memar.
C.     Pengkajian secondary survey
1.      Pemeriksaan Fisik
a)      Kepala : meochepal, rambut bersih,  tidak beruban.
b)      Mata : ishokor  (2 mm), reaksi cahaya +, konjungtiva tidak anemis.
c)     Hidung : simetris, tidak ada polip, bersih.
d)      Telinga : bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, bersih
e)       Mulut : mukosa bibir lembab, simetris.
f)      Leher : penggunaan otot bantu pernafasan (sternokleidomastoidius), tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.
g)      Dada :
a.       Paru-paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri.
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial.
b.      Jantung : Inspeksi :  ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI
Perkusi : Pekak
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2
h)        Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak ada luka
Auskultasi : peristaltic usus 6x/menit
Perkusi : Thympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada massa.
i)        Ekstremitas :
a.       Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra, tidak ada
edema
b.      Ekstremitas bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan
otot kaki dextra, nyeri pada luka.
D.    Pemeriksaan Penunjang
a.       Pemeriksaan Laboratorium
 Hb: 10,4 g/dl, BUN 20,8 mg/dl,
LED:3–10, Screatinin: 1,7mg/dl
Leukosit 11.000,   Kalium: 3,6 meq/L
Eritrosit: 3,27 × 103/µL, Natrium 131 meq/L
Trombosit: 7 × 103/µL, GDA: 214 mg%
PCV: 30,8%,   SGOT : 30 U/L
PPT : > 200’, SGPT : 18 U/L
KPTT: > 200, C 30,3’
E.     Program Terapi
a. IVFD RL 30 Tpm
b. Novalgin 3 x1 ampul
c. Injeksi SABU 1 ampul
d. Kalnex inj 3x1
e. Terfacef  2x1 gr

ANALISA DATA
Tanggal, No.Dx Data Fokus Problem Etiologi
Jam
Senin, 13 1 DS : Pola nafas tidak Reaksi Endotoksin
April klien mengatakan efektif
2016, sesak napas
13.00 WIB DO :
a. RR : 32 x/menit
b. Penggunaan otot
bantu pernafasan
 Senin, 13 2 DS : - Resiko tinggi Ketidak adekuatan
April DO : infeksi pertahanan tubuh
2016, a. Tampak luka
13.00 WIB gigitan ular pada
tungkai kaki.
b. Leukosit 11.000

Senin, 13 3 DS :- Resiko Syok Tidak adekuatnya

April DO : peredaran darah
2016, a. Sianosis kejaringan.
13.00 WIB b. TD : 90/60 mmHg
c. N : 52x/menit
d. Kesadaran
somnolent
(E3V3M5)
e. CRT >3 detik
f. Perdarahan
tungkai kiri
g. Bengkak
h. Badan kaku

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.       Pola nafas tidak efektif b.d reaksi endotoksik
b.      Resiko tinggi infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh
c.       Resiko syok b.d tidak adekuatnya peredaran darah ke jaringan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/jam No. Tujuan Intervensi Ttd
DX
Senin, 13 1 Setelah dilakukan tindakan a. Buka jalan nafas gunakan
April 2016, keperawatan 1 x 15 menit tehnik head tilt chin lift
13.00 WIB diharapkan nafas efektif. b. Posisi semifowler
Kriteria hasil : c. Kolaborasi pemberian oksigen
a. Frekuensi pernafasan 16-24
d. Atur intake untuk cairan
x/menit
e. Berikan pelembab udara
b. Bernafas mudah
f. Auskultasi bunyi nafas
c. Tidak didapatkan
penggunaan otot-otot
tambahan
d. Bersuara secara adekuat

Senin, 13 2 Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan pengikatan pada

April 2016, keperawatan 1 x 15 menit daerah atas luka 15-30 cm
13.00 WIB diharapkan infeksi tidak terjadi. dari luka gigitan
Kriteria hasil : b. Pertahankan tehnik isolasi
a. Menghindari paparan yang c. Cuci tangan sebelum atau
bisa mengancam kesehatan setelah melakukan tindakan
b. Leukosit dalam batas d. Kolaborasi pemberian anti
normal(4.000-11.000) bisa ular
c. Memperoleh immunisasi yang
e. Kolaborasi pemberian
sesuai antibiotic, obat SABU
d. Mengenali perubahan status f. Pertahankan tehnik aseptik
kesehatan
Senin, 13 3 Setelah dilakukan tindakan a. Evaluasi TTV (TD, N, RR,
April 2016, keperawatan 1 x 15 menit S)
13.00 WIB diharapkan syok tidak terjadi. b. Posisikan pasien untuk
Kriteria hasil : mengoptimalkan perfusi
a. Tekanan darah dalam batas c. Jaga kepatenan jalan nafas
normal
d. Pantau gejala kegagalan
b. Nadi dalam batas normal respirasi
c. Perfusi ke jaringan baik e. Kolaborasi pemberian cairan
d. Kesadaran membaik IV
f. Longgarkan pakaian