FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 8 April 2019 Jam Masuk : 11.00 WITA

Tanggal Pengkajian : No. RM : 05 87 94
Jam Pengkajian : 9 April 2019 Diagnosa Masuk : Stroke non hemoragik
Ruangan Rawat Inap : Ruangan krisandengan

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.H Penanggung jawab Biaya : Ny.A
2. Tanggal Lahir/DOB : Samarinda,27 Februari 1976 Nama : Ny.A
3. Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia Alamat : Jl.Ks Tubun
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : STM
6. Pekerjaan : TNI
7. Alamat : Jl.Ks Tubun

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo

Saat Pengkajian :-
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan untuk bergerak sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : tahun 2017 diagnosa : Hipertensi
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………...................................................
Riwayat kontrol : ...................................................................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya Tidak
3. Riwayat alergi ya Tidak jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi ya Tidak kapan……………………...............................................
5. Lain-lain :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………...................................................................................................

GENOGRAM

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Obat ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
 Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi pasien :
.................................................................................................................................................................................
Alat medis/ invasif yang terpasang :
..............................................................................................................................................
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E….M…V…

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : 36,8C N : 60X/MENIT TD :200/100mmHG RR : 24X/MENIT
MAP :...............................................................................................mmHg
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri
: Ya Tidak
Lama Nyeri
: Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) : ......................................
Q (Qualitas/Quantitas) : ......................................
R (Region/Radiasi) : ......................................
S (Scale) : ......................................
T (Time) : ......................................
 Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali -
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam) -
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain -
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi -
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan -
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri -
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang -
3 mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri -
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu -
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain -
1 Mandiri
Total skor 12
Kategori tingkat ketergantungan pasien: Ketergantungan ringan
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : ( - ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: ( - ) Bersih ( ) Luka
Rambut :
Penyebaran
:Rambut warna hitam lurus,namun kotor
 Warna:
:Bewarna hitam lurus
Mudah
patah:..................................................................................................................................................................
Bercabang
:.....................................................................................................................................................................
Cerah / kusam :
..............................................................................................................................................................
Kelainan :
.......................................................................................................................................................................

Mata :
Sklera : ( - ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( - ) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : ( - ) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : ( - ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: (- ) + ( ) -
TIO:
Pupil : (- ) isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: (- ) + ( ) -
Visus: ...... OS ....... OD
Kelainan
:........................................................................................................................................................................

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada (- ) tidak ada
Posisi Septum nasal: ( - ) ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung
:..............................................................................................................................................................
Ketajaman penciuman:Baik tidak ada pernafasan cuping hidung,tidak ada secret
Kelainan
:.........................................................................................................................................................................

Rongga Mulut
Bibir : Warna merah muda
Gigi geligi:

Lidah : warna........................................................................
Mukosa : lembab kering stomatitis
Tonsil : ukuran
................................................................................................................................................................
Uvula : letak ( - ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi

Telinga
Daun/ pina telinga :
Nampak sedikit kotor
Kanalis tellinga:
Nmapak sedikit kotor
Membran timpani Cahaya politser
Ketajaman pendengaran :........
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri.................................................telinga
kanan..........................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
7. Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( - ) teraba ( ) tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba ( - ) tidak teraba
Posisi Trakea : ( -) letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................
JVP................................cmH2O

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
 Sekret :……........................................... Konsistensi :.................................................................................................
Warna :.................................................. Bau :.............................................................................................................
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi : .......................................
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada teraba diseluruh lapang paru Posterior dada...............................................................
Ekspansi paru : anterior dada.............................................. Posterior dada...............................................................
Kelainan:
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani
Batas Paru Hepar : ICS 5 dekstra
e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya :...............................
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
g. Penggunaan WSD :
1. Jenis : ......................................................................................................................................................
2. Jumlah Cairan : ...................................................................................................................................................
3. Undulasi : ...........................................................................................................................................................
4. Tekanan : ...........................................................................................................................................................
h. Trakeostomy Ya Tidak
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
i. Lain-lain :
..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
O : .....................................................................................
b. Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis
CRT: < 2 detik
Sianosis : -
Ujung jari : jari tabuh
c. Palpasi : ictus cordis................................................................................................................................
Akral hangat panas dingin kering basah
d. Perkusi :
Batas atas : ICS II line sternal dekstra
Batas bawah : ICS V line medavicula sinista
Batas kanan :ICS III line sternal deksta batas kiri : ICS III line sternal sinistra
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta: Dub,reguler dan intesitas kuat
BJ II – Pulmonal: Dub,reguler dan intesitas kuat

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ I – Trikuspidalis: Lub,reguler dan intesitas kuat
BJ I – Mitral : Lub,reguler dan intesitas kuat
Bunyi jantung tambahan: tidak ada bunyi jantung tambahan
Kelainan : tidak ada kelainan
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : ..........................
h. CTR : ..........................
i. ECG & Interpretasinya :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ .........................
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB : 68 kg TB : 158 cm IMT : 27,2 = 68 kg m2 kategori: normal

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 0
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : -1 x/hari Terakhir tanggal : .......................................................................

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : ...................................
Nafsu makan baik menurun Frekuensi ; 6x/hari
Porsi makan habis tidak Keterangan lainnya:
......................................................................................
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk Bulat
Bayangan vena Tidak ada bayangan vena
Benjolan/ massa Tidak ada terlihatnya benjolan

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ...................................................................

Jenis operasi :............................................................. Lokasi : ..................................................................................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :.......................................... Warna :.........................................................................................
Kondisi area sekitar insersi :.....................................................................................................................

Auskultasi : 11 x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney:........................................................................
Massa: Tidak ada teraba adanya massa
Hepar : mengalami pembesaran
Lien: mengalami pembesaran
Ginjal : tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal

Perkusi :
Pemeriksaan asites : undulasi:..................................................... Sfiting Dullnes : ............................................

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 41
 Ginjal: nyeri ada tidak
ketuk :

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

11. Sistem Persyarafan

Memory :  Panjang  Pendek Tingkatan Kekuatan Reflek :

Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang 1 : tidak ada reflek
2 : hipoaktif
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….……………………… …) 3 : normal
Kognisi :  Baik  Tidak 4 : hiperaktif
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu 5 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: c. Refleks
patologis

babinsk
y Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak
brudzin
Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig
Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep 0 1 2 3 4 pusing
Trisep 0 1 2 3 4 ya
Brankioradialis 0 1 2 3 4
tidak
e. Pupil
Isokor Anisokor Diameter……...........................................................
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……............................................................

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……............................................................
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……............................................................
j. Isitrahat/Tidur : 6.Jam/Hari Gangguan tidur : ..................................................................................
k. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : pasien mampu membandingkan bau
N2 Normal Tidak Ket : tidak dilakukan pengkajian
N3 Normal Tidak Ket : pasien mampu mengangkat kelopak mata
N4 Normal Tidak Ket : mampu menggerakkan bola mata ke bawah
N5 Normal Tidak Ket : pasien mampu mengunyah
N6 Normal Tidak Ket : pasien mampu menggerakkan mata ke samping
N7 Normal Tidak Ket : pasien tidak mampu bicara dengan jelas
N8 Normal Tidak Ket : mampu mendengar dengan baik
N9 Normal Tidak Ket : pasien tidak mampu menjelaskan rasa
a. Kebersihan N10 NormalBersih Tidak Kotor Ket : pasien tidak mampu menelan
b. Keluhan N11 Kencing NormalNokturi Tidak InkontinensiaKet : pasien tidak mampu menggerakkan bahu dan lemah
N12 NormalGross hematuri Tidak Poliuria Ket : pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan
Disuria Oliguria
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
Retensi Hesistensi
.............................................................................................................................................................................................
12. Sistem perkemihan Anuria
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : ...................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................

Jenis
Ukuran
Hari Ke: ........................................................................................
d. Produksi urine :2400ml/hari Warna : kuning cerah
Bau : khas urine
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 42
 f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral : ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 2200 ml/hr
Cairan infus : 1500 ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : 36 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) : 42,5 ml/hr
NGT : 1200 ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : ml/hr Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) : 250 ml/hr
Total : 2,736 ml/hr Total : 2,492ml/hr

Balance Cairan : Balance cairan tgl 8 April 2019 2,736-2,4922=2,435

g. Lain-lain : ...................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 5 3
5 5

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas ……… (Cth: 4444)............................(Cth: 2222)
 Lengan bawah …….. ……..
 Tangan …….. ……..
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya
Luas luka :  Panjang cm  Diameter cm
Derajat luka :...............................................
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: .....................................
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :.........................................
Jaringan granulasi.........................%
Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka:.................
Edema sekitar luka:.........................
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Lokasi : beri tanda X
 l. Edema ektermitas :tidak ada edema ektermitas
m. Pitting edema : +/- grade : tidak ada edema pitting
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah +4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other :

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH
MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :.........................................
 Masalah Keperawatan :
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

14. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
15. Seksualitas dan reproduksi
a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi : 2 x/hari f. Ganti pakaian 1x/hari
b. Keramas : 1 x/hari g. Sikat gigi 2x/hari
c. Memotong kuku : 1x seminggu
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
 a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 35
Ya

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : Total skor penilaian risiko pasien jatuh dengan skala adalah 35,dalam kategori risiko rendah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal 9 april
Tanggal 8 April
Pemeriksaan 2019 Tanggal Tanggal Tanggal
2019
Laboratorium (Ruangan ………….. ………….. …………..
MRS
Rawat Inap)
(Saat di IGD)
10,3
Hb
8600
Leukosit
30
HT
447.000
Trombosit

Ureum
Creatinin

SGOT

SGPT

GDS

Hba1C
OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
RL

Clopidogrell

Vit B kompleks

Paracetamol

Ranitidine

Samarinda,.......................2020
Perawat
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:

2. DATA OBJEKTIF:

Tanggal, ..........................
Perawat,
 ANALISA DATA

NAMA : Tn.H RUANG : R.Krisandengan

NO. REG : TANGGAL : 9 April 2019

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1 DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
DO ; (D,0057)
-Pasien berbaring di temlat tidur
-Tingkat kesadaran supor
-Rentang gerak (ROM) menurun
-Perhitungan barthel indeks dengan hasil 2
mengendalikan rangsangan BAB;1 kadang-
kadang tidak terkendali
-Mengendalikan rangsangan BAK:1 kadang-
kadang tak terkandali
-Membersihkan diri:0 butuh pertolongan orang
lain
-Penggunaan jamban,masuk dan
keluar,melepaskan/memakai
celana,membersihkan:0 tergantung dengan orang
lain
-Makan:0 tidak mampu
-Berubah sikap dari baring ke duduk:0 tidak
mampu
-Berpindah/berjalan:0 tidak mampu
-Memakai baju:0 tidak mampu
-Naik turun tangga:0 tidak mampu
-Mandi :0 tergantung orang lain

2 DS ; Kelemahan fisik Defisit perawatan diri

DO : (D.0109)
-Tingkat kesadaran apatis
-Pasien bedrest
-Personal hygiene pasien seperti memandikan dan
oral hygiene BAK dan BAB dibantu oleh perawat
dan keluarga

3 DS ; Kurang terpapar informasi Defisit pengetahuan

-Ketika perawat bertanya tentang penyakit stroke (D.0111)
keluarga mengatakan tidak tau stroke itu apa
-Keluarga mengatakan belum ada diberikan
tentang iinformasi penyakit klien
-Keluarga klien menanyakan prihal tentang stroke
-Keluarga mengatakan tidak mengerti tentang
merawat dengan penyakit strooke
DO :
-Keluarga klien tampak kebingungan saat di
tanya tentang penyakit stroke
-Keluarga klien belum pernah mendapatakan
penyuluhan tentang penyakitnya
-Keluarga terlihat banyak bertanya mengenai
perwatan diri dan pengobatan
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan mobilitas fisik(D.0057) bd penurunan kekuatan otot

2.Defisit perawatan diri(D.0109) bd kelemahan fisik

3.Defisit pengetahuan(D.0111) bd kurang terpapar informasi

4.

5.

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn.H
RUANG : R.krisandengan
NO. REG. :
TANGGAL : 10 April 2019

NO. TANGGAL DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1 10 April 2019 Gangguan mobilitas -Join movement:active Dukungan mobilitas 1.05173
fisik(D0057) bd -Mobility level
penurunan kekuatan -Self care : ADLs 2.1 Jelaskan tujuan dan prosedur
otot -Transfer perfomance mobilisasi
setelah dilakukan tindakan 2.2 Fasilitasi melakukan pergerakan
keperawatan selama 5x8 (terapi ROM)
jam diharapkan tidak ada 2.3 Identifikasi toleransi fisik
hambatan mobilitas lancar melakukan pergerakan
dengan kriteria hasil
-Adanya peningkatan
dalam aktivitas fisik
-Mengerti tujuan dan
peningkatan mobilitas
-Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
-Memperagakan alat bantu
untuk mobilisasi

2 10 April 2019 Defisit perawatan L.11103 Dukungan perawatan diri mandi

diri(D.0109) bd -Kemapuan mandi 1.11352
kelemahan fisik -Kemampuan mengenakan -Identifikasi jenis bantuan yang
pakaian dibutuhkan
-Kemampuan makan -Monitor kebersihan tubuh
-Kemampuan ke toilet
-Fasilitasi dan sediakan peralatan
mandi sesuai dengan kebutuhan
klien
-Pertahankan kebiasaan kebersihan
mandi

-Ajarkan pada keluarga cara

memandikan klien,jika perlu

3 10 April 2019 Defisit L.12111 Edukasi kesehatan 1.12383

pengetahuan(D.011 -Pertanyaan tentang -Identifikasi kesiapan dan
1) bd kurang masalah yang dihadapi kemampuan menerima informasi
terpapar informasi -Kemampuan menjelaskan -Sediakan materi dan media
pengetahuan tentang suatu pendidikan kesehatan
topik -Jadwalkan pendidikan kesehatan
-Perilaku sesuai anjuran sesuai kesepaktan dan berikan
kesempatan untuk bertanya

Yang Membuat Intervensi

----------------------------------

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 51
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn.H
RUANG:R.krisa
ndengan
NO. REG. :
TANGGAL : 10 April 2019

TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PARAF

08/04/2019 Melakukan BHSP dengan pasien atau Perawat
07.00 keluarga memperkenalkan
diri kembali pada
keluarga/klien dan
menjelaskan tujuan
tindakan yang akan
dilakukan

07.50 Menanyakan pengetahuan keluarga Keluarga

penyakit yang dihadapi klien mengatakan belum
tau tentang penyakit
stroke yang diahapi
klien selama masa
perawatan

07.55 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai Keluarga mau untuk

kesepakatan menerima informasi
perihal tentang
penyakit yang
dihadapi klien
selama masa
perawatan

08.00 -Pasang hadrall tempat tidur -Terpasang handrall

-Pastikan roda tempat tidur terkunci dan tempat tidur
aman -Roda tempat tidur
-Jadwalkan rutinitas perawatan diri pasien terkunci dan aman
-Memandikan
pasien ditempat
tidur dan oral
hygiene

08.05 Jaga seprai tetap kering Mengganti sprai

lama dengan yang
baru

08.07 Keringkan daerah kulit yang lembab akibat Mebgeringkan

keringat,cairan luka,dan inkotinensia fekal daerah punggung
atau urin klien setelah selesai
memandikan daerah
punggung lalu di
beri bedak agar
tidak ada suhu
lembab

10.00 Monitor TTV TD;130/70

N : 97
RR : 20
T : 37,4

11.30 Fasilitasi melakukan pergerakan ROM Melakukan ROM

pasif pada
ekstermitas atas dan
bawah
10.00-14.00 Ubah posisi tiap 1-2 jam Melakukan mika-
miki untuk
mencegah terjadinya
Dekubitus kondisi
suhu punggung
tampak lembab lalu
diberi bedak

09/04/2019
07.00 Melakukan BHSP dengan pasien dan Perawat
keluarga memperkenalkan
diri kembali

07.02 Identifikasi kesiapan dan kemampuann Keluarga siap

menerima informsi mendengarkan
informasi tentang
penyakit klien

07.05 Sediakan materi dan media pendidikan Media pendidikan

kesehatan dengan leaflet
stroke,keluarga
nampak
meendengarkan

-Berikan kesempatan untuk bertanya -Keluarga bertanya

07.15 -Jadwalkan pendidikan sesuai dengan tentang penyakit
kesepakatan klien
-jadwalkan
pendidikan kepada
keluarga agar
mengerti penyakit
klien

08.00 -Jadwalkan rutinitas perawatan dan pasien -memandikan pasien

-jaga sprei tetap kering -mengganti sprei
-keringkan daerah kulit yang lembab -mengeringkan
tubuh klien setelah
mandi,lalu beri
bedak

10.00 -Monitor TTV TD:130/70

-Pertahankan posisi kepala dan leher klien N:97
-Monitor CRT RR:20
T:37,4
-Posisi kepala dan
leher netral
-CRT kembali <2
detik

10.00-14.00 Ubah posisi setiap 1-2 jam Melakukan mika-

miki untuk
mencegah terjadinya
Dekubitus kondisi
suhu punggung
tampak lembab lalu
diberi bedak
10/04/2019 Melakukan BHSP dengan pasien dan Perawat
keluarga memperkenalkan
07.00 diri kembali pada
keluarga/klien dan
menjelaskan tujuan
tindakan yang akan
dilakukan

-Berikan kesempatan untuk bertanya -Keluarga bertanya

07.15
-Jadwalkan pendidikan sesuai dengan tentang penyakit
kesepakatan klien
-jadwalkan
pendidikan kepada
keluarga agar
mengerti penyakit
klien

-jaga sprei tetap kering

08.15 -Keringkat daerah kulit yang lembab -mengganti sprei
-mengeringkan
tubuh klien setelah
mandi,lalu beri
bedak

10.00 Pemeriksaan TTV TD:120/70

N:87
RR;20
T:37,4

11.30 -Fasilitasi melakukan gerak terapi ROM -Melakukan ROM

-Monitor kondisi umum selama melakukan pasif
mobilisasi -Membantu dalam
melakukan gerakan
ROM pasif

10.00-14.00 Ubah posisi setiap 1-2 jam Melakukan mika-

miki untuk
mencegah terjadinya
Dekubitus kondisi
suhu punggung
tampak lembab lalu
diberi bedak

11/04/2019 Melakukan BHSP dengan pasien dan Perawat

07.00 keluarga memperkenalkan
diri kembali pada
keluarga/klien dan
menjelaskan tujuan
tindakan yang akan
dilakukan

08.00 -Jadwalkan rutinitas perawatan diri pasien -memandikan pasien

-jaga sprai tetap kering -mengganti sprai
-keringkan badan pasien yang lembab pasien
-mengeringkan
badan pasien setelah
 mandi dan memberi
bedak

10.00 Monitoring TTV TD:130/90

Monitoring CRT N:97
RR:20
T:37,4
CRT kembali <2
detik

11.30 Fasilitasi melakukan pergerakan ROM Melakukan ROM

pasif pada klien

10.00-14.00 Ubah posisi setiap 1-2 jam Untuk mencegah

dekubitus pada klien

12/04/2019 Melakukan BHSP dengan pasien dan Perawat

07.00 keluarga memperkenalkan
diri kembali pada
keluarga/klien dan
menjelaskan tujuan
tindakan yang akan
dilakukan

08.00 -Jadwalkan rutinitas perawatan diri pasien -memandikan pasien

-jaga sprai tetap kering -mengganti sprai
-keringkan badan pasien yang lembab pasien
-mengeringkan
badan pasien setelah
mandi dan memberi
bedak

10.00 Monitoring TTV TD:120/70

Mmepertahankan posisi kepala dan leher N:87
netral RR:20
T:37,4
Posisi kepala dan
leher netral

11.30 Fasilitasi pergerakan ROM Melakukan ROM

pasif pada klien

10.00-14.00 Ubah posisi klien setiap 1-2 jam Untuk mencegah

dekubitus pada
punggung klien
 EVALUASI

NAMA :Tn.H RUANG :R.krisandengan

NO. REG. : TANGGAL :12 April 2019

Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf

Keperawatan
12/04/20 Gangguan mobilitas S:
19 fisik(D.0057) bd O:
dengan penurunan -keadaan umum : sedang
kekuatan otot -tingkat kesadaran : apatis
-GCS : E4 M6 V2
-pupil isokor
-pasien mau melakukan teknik terapi ROM pasif estermitas atas dan
bawah
-kemampuan melakukan ADLs: sepenuhnya dibantu oleh
keluarga/perawat
A:
--masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjtutkan intervensi
-fasilitas melakukan ROM
-monitoring kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Defisit perawatan S:
diri(D.0109) bd O;
dengan kelemahan -keadaan umum : lemah
fisik -berbaring saja di tempat tidur tidak ada pergerakan
-Oral hygiene dan memandikan dibantu oleh perawat
-BAK dan BAB dibantu oleh keluarga
A:
-Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
-jadwalkan rutinitas perawatan diri pasien

Defisit S;
pengetahuan(D.011 -keluarga mengatakan sudah mulai paham tentang penyakit stroke
1) bd kurang O:
terpapar informasi -keluarga tampak sudah mulai mengerti akan penjelasan dari perawat
A:
-masalah defisit pengetahuan teratasi
P:
-Hentikan intervensi