FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 5 Juni 2019 Jam Masuk : 14.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2019 No. RM : 491847
Jam Pengkajian : 10.00 WITA Diagnosa Masuk : IO(HIV)
Ruangan Rawat Inap : Bangsal

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.M Penanggung jawab Biaya : Ny.R
2. Tanggal Lahir/DOB : Samarinda 17 Mei 1976 Nama : Ny.R
3. Suku/ Bangsa : Banjar/indonesia Alamat : Jln.Bengkuring
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Lulusan SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Jln.Bengkuring

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien mengatakan badan lemas,panas

Saat Pengkajian : Berat badan pasien mengalammi penurununan,muka pasien pucat

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk dari ruang bedah RSUD Dr. Achmad Mochtar ke ruang interne pria pada tanggal
5 juni 2019, dengan keluahan pasien mengatakan BAB 3x/hari dan berwarna kehitaman, pasien mengatakan badan terasa lemas.
Pasien mengatakan badan terasa panas, pasien mengeluh demam suhu 38°C.Pasien mengeluh sesak pernafasan 28x/m, Pasien
mengatakan nyeri pada bekas luka sudah mulai berkurang, nyeri lebih terasa saat beraktivitas. Pasien mengalami penurunan berat
badan ± 10 kg dalam satu bulan terahir.Pasien tampak pucat ,muka pasien tampak ,Lidah pasien tampak kotor ( terdapat bintik-
bintik putih di pinggir lidah pasien. Bibir pasien tampak pecah-pecah dan merah, Tampak pus yang mengalir terus menerus dari
bekas luka drain pasien. Pasien terpasang IVFD Aminofusin : Triofusin ( 2:1 ) di tangan sebelah kiri dilengan bawah pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak Kapan: 6 bulan ynag lalu diagnosa : Batu empedu
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………...................................................
Riwayat kontrol : ...................................................................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya tidak : Meloxicam,Dexametason,Jamu tradisional
3. Riwayat alergi ya tidak jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………...............................................
5. Lain-lain :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………...................................................................................................

GENOGRAM

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan Tidak ada
Merokok ya tidak
Keterangan Tidak ada
Obat ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 32
 Keterangan Tidak ada
Olahraga ya tidak
Keterangan Tidak ada
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi pasien : Terbaring

Alat medis/ invasif yang terpasang : IVFD Aminofusin : Triofusin (2:1) dilengan kiri bawah pasien
Tanda klinis yang mencolok : () sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E 4M5V6

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : 38,0 N : 78 x/menit TD : 90/60 mmHg RR : 20 x//menit
MAP :...............................................................................................mmHg
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri
: Ya Tidak
Lama Nyeri
: Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) :
Q (Qualitas/Quantitas) :
R (Region/Radiasi) :
S (Scale) :
T (Time) :
 Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar) √
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam) √
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain √
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi √
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan 
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang) 
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 
1 Mandiri
Total skor
Kategori tingkat ketergantungan pasien:
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : () Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: () Bersih ( ) Luka
Rambut:
rapi namun
beruban
Penyebaran
:
penyebaran
rambut
nampak
merata
 Warna: hitam namun terdapat uban

Mudah patah: tidak mudah patah

Bercabang: tidak bercabang
cerah / kusam : kulit kepala cerah
Kelainan : tidak terdapat kelainan

Mata :
Sklera : ( ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( ) Merah muda ( √ ) Anemis
Palpebra : () Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : () Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: () + ( ) -
TIO:
Pupil : () isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: () + ( ) -
Visus: ...... OS ....... OD
Kelainan
:........................................................................................................................................................................

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : () ada ( ) tidak ada
Posisi Septum nasal: () ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung
: Tidak ada secret,tidak ada pendarahan,dan bersih
Ketajaman penciuman:baik,mampu membedakan bau
Kelainan
: tidak ada

Rongga Mulut
Bibir : Warna keirng
Gigi geligi:

Lidah : warna merah keputihan

Mukosa : lembab kering stomatitis
Tonsil : ukuran T0-T0 tidak ada pembesaran
Uvula : letak () Simetris Ditengah ( ) Deviasi

Telinga
Daun/ pina telinga : tidak ada pakai alat bantu dan nampak bersih
Kanalis tellinga: tidak ada pembengkakan atau nyeri tekan
Membran timpani Cahaya politser
Ketajaman pendengaran :........
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri.................................................telinga
kanan..........................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
7. Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba () tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba () tidak teraba
Posisi Trakea : () letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................
JVP................................cmH2O

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
 Sekret :……........................................... Konsistensi :.................................................................................................
Warna :.................................................. Bau :.............................................................................................................
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi : 20x/menit
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada teraba Posterior dada...............................................................
Ekspansi paru : anterior dada pengembangan sama di paru kanan/kiri Posterior dada...............................................................
Kelainan:
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani
Batas Paru Hepar : ICS 5 dekstra
e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya :...............................
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
g. Penggunaan WSD :
1. Jenis : ......................................................................................................................................................
2. Jumlah Cairan : ...................................................................................................................................................
3. Undulasi : ...........................................................................................................................................................
4. Tekanan : ...........................................................................................................................................................
h. Trakeostomy Ya Tidak
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
i. Lain-lain :
..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
O : .....................................................................................
b. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
CRT : <2detik
Sianosis : tidak ada
Ujung jari : jari tabuh
c. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 6 midklavikula kiri
Akral hangat panas dingin kering basah
d. Perkusi :
Batas atas : ICS II parasternal kiri
Batas bawah : ICS VI midklavikula kiri
Batas kanan :...............................................................batas kiri : ICS VI axsila anterior kiri
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta:............................................................................................................................................
BJ II – Pulmonal:......................................................................................................................................

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ I – Trikuspidalis:.................................................................................................................................
BJ I – Mitral : ...........................................................................................................................................
Bunyi jantung tambahan: .........................................................................................................................
Kelainan :..................................................................................................................................................
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : ..........................
h. CTR : ..........................
i. ECG & Interpretasinya :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ .........................
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB : 70 kg TB : 169 cm IMT :24,5 = 70kg m2 kategori: normal

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : 3x/hari Terakhir tanggal : .......................................................................

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : ...................................
Nafsu makan baik menurun Frekuensi 2x/hari
Porsi makan habis tidak Keterangan lainnya:
......................................................................................
Abdomen
Inspeksi : tidak terlihat adanya massa dan tidak asites
Bentuk ;
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan/ massa : tidak ada

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ...................................................................

Jenis operasi :............................................................. Lokasi : ..................................................................................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :.......................................... Warna :.........................................................................................
Kondisi area sekitar insersi :.....................................................................................................................

Auskultasi :Peristaltik 12x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney:........................................................................
Massa: tidak ada
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien: tidak ada pembesaran
Ginjal : tidak ada nyeri tekan

Perkusi :
Pemeriksaan asites : undulasi:..................................................... Sfiting Dullnes : ............................................

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 41
 Ginjal: nyeri ada tidak
ketuk :

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

11. Sistem Persyarafan

Memory :  Panjang  Pendek Tingkatan Kekuatan Reflek :

Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang 1 : tidak ada reflek
2 : hipoaktif
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….……………………… …) 3 : normal
Kognisi :  Baik  Tidak 4 : hiperaktif
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu 5 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: c. Refleks
patologis

babinsk
y Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak
brudzin
Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig
Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep 0 1 2 3 4 pusing
Trisep 0 1 2 3 4 ya
Brankioradialis 0 1 2 3 4
tidak
e. Pupil
Isokor Anisokor Diameter……...........................................................
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan pandangan pasien normal

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan pendengaran pasien normal
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan penciuman pasien normal
j. Isitrahat/Tidur :8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
k. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : mampu untuk membedakan bau
N2 Normal Tidak Ket : pandangan tidak terganggu
N3 Normal Tidak Ket : mampu mengangkat kelopak mata
N4 Normal Tidak Ket : mampu menggerakkan mata
N5 Normal Tidak Ket : sensasi wajah pasien tidak terganggu
N6 Normal Tidak Ket : pendengaran normal
N7 Normal Tidak Ket : mampu membedakan rasa
N8 Normal Tidak Ket : ........................................................
N9 Normal Tidak Ket : ........................................................
N10 Normal Tidak Ket : ........................................................
a. Kebersihan N11 NormalBersih Tidak Kotor Ket : ........................................................
b. Keluhan N12 Kencing Normal Nokturi Tidak Inkontinensia Ket : ........................................................
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
Retensi Hesistensi
.............................................................................................................................................................................................
12. Sistem perkemihan Anuria
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : ...................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................

Jenis
Ukuran
Hari Ke: ........................................................................................
d. Produksi urin : 2000ml/hari Warna : khas urine
Bau……….......................................
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 42
 f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral : 1200ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 2000ml/hr
Cairan infus : ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) : ml/hr
NGT : ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : ml/hr Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) : 200ml/hr
Total : 1200ml/hr Total : 2200ml/hr

Balance Cairan : 1.200-2.200=1.000

g. Lain-lain : ...................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 5 3
5 5

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas ……… (Cth: 4444)............................(Cth: 2222)
 Lengan bawah …….. ……..
 Tangan …….. ……..
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya
Luas luka :  Panjang cm  Diameter cm
Derajat luka :
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: .....................................
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :.........................................
Jaringan granulasi.........................%
Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka:
Edema sekitar luka:
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Lokasi : beri tanda X
 l. Edema ektermitas :
m. Pitting edema : +/- grade : .............................
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah +4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other :

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH
MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :.........................................
 Masalah Keperawatan :
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

14. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya 
Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
15. Seksualitas dan reproduksi
a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi : 1x/hari f. Ganti pakaian : 1x/hari
b. Keramas : 1x/hari g. Sikat gigi: 2x/hari
c. Memotong kuku : seminggu 1x
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
 a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal ……….
Pemeriksaan …………. Tanggal Tanggal Tanggal
MRS
Laboratorium (Ruangan 6 juni 2019 ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)
Hb

Leukosit

HT

Trombosit

Ureum
Creatinin

SGOT

SGPT

GDS

Hba1C
OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
Oral pct Paraceamol 1000 mg 3x1 Cair IV

kotrimoksazol Sulfamethoxazole,trime 960 mg 2x1

thoprim
Albumin Hipoproteinemia 2 g/kg BB 3x1 cair IV

Aminofusin Asam 5% 2x1 cair IV

triofusin amino,karbohidrat,elekt
rolit

Samarinda,.......................2020
Perawat
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:

-pasien mengatakan badan terasa lemas

-pasien mengatakan badan panas
-pasien mengeluh demam
-keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien masih menurun
-pasien mengalami penurunan berat badan
-pasien mengatakan mual jika akan makan

2. DATA OBJEKTIF:

 Td : 90/60 mmHg, Nadi : 78x/m, S: 38°C, Pernafasan 28x/m, GCS pasien 15 ( E: 4 V:6 M:5 ), Kesadaran pasien : komposmedis
 Terpasang IVFD: aminufusin : Triofusin (2:1) di tangan sebelah kiri pasien.
 Pasien tampak pucat.
 Muka pasien tampak merah
 Lidah pasien Tampak kotor
 Bibir pasien tampak pecah-pecah dan merah
 Kulit pasien teraba panas
 Tampak sapu tangan basah menempel di dahi klien

Tanggal, ..........................
Perawat,
 ANALISA DATA

NAMA : Tn. M RUANG : 491847

NO. REG : Bangsal TANGGAL : 6 JUNI 2019

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1 DS : Perfusi oerifer tidak efektif Gaya hidup kurang gerak
Pada saat pengkajian pasien mengatakan
suadah tidak mencret lagi
 Pasien mengatakan BAB berwarna
Hitam
 Pasien mengatakan BAB 3x/hari
 Pasein mengatakan terasa badan lemas

DO:
 Hb: 6.4(g/dL)
 Alb 2.6 (g/dL)
 Pasien tampak pucat
 Td : 90/60 mmHg, N: 78x/m, P: 28X/m,
S: 38°C
 IVFD: aminufusin : Triofusin (2:1)

DS:
2 Termogulasi tidak efektif hipertermia
 Pasien mengatakan badan terasa panas
 Pasien mengeluh demam.

DO:
 S: 38°C
 Hb: 6.4(g/dL)
 Alb 2.6 (g/dL)
 Kulit pada bekas drain pasien tampak ke
merahan
 Muka pasien tampak merah
 Lidah pasien Tampak kotor
 Bibir pecah-pecah dan merah
 ulit pasien teraba panas
 Tampak sapu tangan basah menempel di
dahi klien

3 DS: Defisit nutrisi Factor biologis

 Istri pasien mengatakan nasfu makan
pasien menurun.
 Pasien mengalami penurunan berat badan ±
10 kg dalam satu bulan terahir.
 Pasien mengatakan mual jika akan makan

DO:
 Pasien tampak menghabiskan makananya ¼
porsi
 Pasien tampak tidak nafsu makan
 Pasien tampak terbaring lemas
 Lidah pasien tampak kotor
 Bibir pasien tampak pecah-pecah
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Perfusi perifer tidak efektif b.d gaya hiduo kurang gerak(D.0009)

2.Termogulasi tidak efektif b.d penyakit(D.0149)
3.Defisit nutrisi b.d factor biologis(D.0019)

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn.M
RUANG : Bangsal
NO. REG. : 491847
TANGGAL : 6 juni 2019

NO. TANGGAL DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1 6 juni Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi(L.02079)
2019 efektif b.d gaya pengkajian selama 3x24 1.Observasi :
hiduo kurang jam didapatkan hasil :
gerak(D.0009) 1.1 Periksa sirkulasi perifer(mis.
Perfusi perifer meningkat Nadi perifer, edema, pengisian
(L.02011) kalpiler, warna, suhu, angkle
brachial index)
-Lemas pada badan pasien 1.2 Identifikasi faktor resiko
mulai menurun gangguan sirkulasi
-pola BAB pada pasien 1.3 Monitor panas
mulai membaik
- 2.Terapeutik :

1.4 Hindari pemasangan infus

atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
1.5 Hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
1.6 Lakukan perawatan kaki dan
kuku
1.7 Lakukan hidrasi

3.Edukasi :

1.8 Anjurkan program diet untuk

memperbaiki sirkulasi

1.9 Anjurkan program rehabilitasi

vasikuler

2 6 juni 2019
Termogulasi tidak Setelah dilakukan
efektif b.d pengkajian selama 3x24 Manajemen hipertermia
penyakit(D.0149) jam didapatkan hasil : (I.15506)

Termogulasi membaik Observasi :

(L.14134)
-Demam mulai menurun 1.1 Monitor suhu tubuh
1.2 Monitor kadar elektrolit
1.3 Monitor haluaran urine

Terapeutik :

1.4 Sediakan lingkungan yang

dingin

1.5 Longgarkan atau lepaskan

pakaian
1.6 Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
1.7 Berikan cairan oral
1.8 Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 51
 hiperhidrosis (keringat
berlebih)
1.9 Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)

Edukasi :

2.1 Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :

2.2 kolaborasi cairan dan elektrolit

iv,jika perlu

3 6 juni 2019 Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

Defisit nutrisi b.d pengkajian selama 3x24
factor jam didapatkan hasil : Observasi :
biologis(D.0019) 1.1 Identifikasi status nutrisi
Status nutrisi(L.03030) 1.2 Identifikasi alergi terhadap
-Nafsu makan membaik makanan
-porsi makan habis 1.3 Identifikasi makanan yang
-frekuensi makan membaik disukai
Terapeutik :
1.4 lakukan oral hygiene sebelum
makan
1.5 sajikan makanan secara menarik
1.6 berikan makanan tinggi serat
untuk menvegah konstipasi
Edukasi :
1.7 anjurkan posisi duduk,jika
mampu

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 52
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 53
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 54
 Yang Membuat Intervensi

----------------------------------

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 55
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn..M
RUANG :
Bangsal
NO. REG. : 491847
TANGGAL : 6 juni 2019

NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PARAF

1 6 juni 2019 -Memonitor serum elektrolit yang abnormal -Perawat
08.00 -Mempertahankan kepatenan akses IV, memperkenalkan
08,30 -melakukan perawatan infus 23. diri kembali pada
08,50 -Memberikan cairan sesuai resep keluarga/klien dan
09.00 aminofusin : triofusin (2:1) 24. Memonitor menjelaskan tujuan
09.30 kehilngan cairan yang kaya dengan tindakan yang akan
10.00 elektrolit 25. dilakukan
10.20 -Menganjurkaan istirahat/ tidur yang -Keluarga mau
10.47 adekuat untuk menerima
11.12 -pemeriksaan TTV informasi perihal
11.47 -Menganjurkan pasien menggunakan tentang penyakit
12.30 pakaian yang longgar yang dihadapi klien
12.56 -Mengompres pasien dengan kompres selama masa
13.18 dingin pada bagian kepala perawatan
13.38 -Memberiakan cairan infus aminofusin : -TTV :
13.45 triofusin ( 2 : 1) 16. Memonitor output urin TD : 90/80
14.00 -Mengecek kembali instruksi dokter N : 78 x/menit
-Memonitor adanya reaksi alergi S : 38,0
-Memonitor adanya kelebihan cairan RR : 24x/menit
-Memonitor jumlah cairan dan atur jumalh -Membantu
tetesan selama transfusi 21. membersihkan diri
-Mendokumentasikan waktu transfusi pasien dan oral
-Mengidentifikasi adanya alergi atau hygene
intolerasi akanan yang dimiliki pasien
-Mengkaji kebutahan nutrisi parenteral
-Memberikan nutrisi enteral, sesuai
kebutuhan
-Memberikan nutrisi enteral
-Memberikan nutrisi yang dibutuhkan
sesuai batas diet yang dianjurkan
-Memastikan isersi intravena cukup paten
untuk pemberian nutrisi intravena
-Mempertahankan kecepatan aliran yang
konstan
-Memonitor kebocoran, infeksi dan
komplikasi metabolic
-Memonitor masukan dan output cairan

2 7 juni 2019 -Memonitor serum elektrolit yang abnormal -Perawat

-Mempertahankan kepatenan akses IV, memperkenalkan
-melakukan perawatan infus 23. diri kembali pada
-Memberikan cairan sesuai resep keluarga/klien dan
aminofusin : triofusin (2:1) 24. Memonitor menjelaskan tujuan
kehilngan cairan yang kaya dengan tindakan yang akan
elektrolit 25. dilakukan
-Menganjurkaan istirahat/ tidur yang -Keluarga mau
adekuat untuk menerima
-pemeriksaan TTV informasi perihal
-Menganjurkan pasien menggunakan tentang penyakit
pakaian yang longgar yang dihadapi klien
 -Mengompres pasien dengan kompres selama masa
dingin pada bagian kepala perawatan
-Memberiakan cairan infus aminofusin : -TTV :
triofusin ( 2 : 1) 16. Memonitor output urin TD : 100/80
-Mengecek kembali instruksi dokter N : 72 x/menit
-Memonitor adanya reaksi alergi S : 37.7
-Memonitor adanya kelebihan cairan RR : 18x/menit
-Memonitor jumlah cairan dan atur jumalh -Membantu
tetesan selama transfusi 21. membersihkan diri
-Mendokumentasikan waktu transfusi pasien dan oral
-Mengidentifikasi adanya alergi atau hygene
intolerasi akanan yang dimiliki pasien
-Mengkaji kebutahan nutrisi parenteral
-Memberikan nutrisi enteral, sesuai
kebutuhan
-Memberikan nutrisi enteral
-Memberikan nutrisi yang dibutuhkan
sesuai batas diet yang dianjurkan
-Memastikan isersi intravena cukup paten
untuk pemberian nutrisi intravena
-Mempertahankan kecepatan aliran yang
konstan
-Memonitor kebocoran, infeksi dan
komplikasi metabolic
-Memonitor masukan dan output cairan

3 8 juni 2019 -Memonitor serum elektrolit yang abnormal -Perawat

-Mempertahankan kepatenan akses IV, memperkenalkan
-melakukan perawatan infus 23. diri kembali pada
-Memberikan cairan sesuai resep keluarga/klien dan
aminofusin : triofusin (2:1) 24. Memonitor menjelaskan tujuan
kehilngan cairan yang kaya dengan tindakan yang akan
elektrolit 25. dilakukan
-Menganjurkaan istirahat/ tidur yang -Keluarga mau
adekuat untuk menerima
-pemeriksaan TTV informasi perihal
-Menganjurkan pasien menggunakan tentang penyakit
pakaian yang longgar yang dihadapi klien
-Mengompres pasien dengan kompres selama masa
dingin pada bagian kepala perawatan
-Memberiakan cairan infus aminofusin : -TTV :
triofusin ( 2 : 1) 16. Memonitor output urin TD : 110/70
-Mengecek kembali instruksi dokter N : 68 x/menit
-Memonitor adanya reaksi alergi S : 36.8
-Memonitor adanya kelebihan cairan RR : 21x/menit
-Memonitor jumlah cairan dan atur jumalh -Membantu
tetesan selama transfusi 21. membersihkan diri
-Mendokumentasikan waktu transfusi pasien dan oral
-Mengidentifikasi adanya alergi atau hygene
intolerasi akanan yang dimiliki pasien
-Mengkaji kebutahan nutrisi parenteral
-Memberikan nutrisi enteral, sesuai
kebutuhan
-Memberikan nutrisi enteral
-Memberikan nutrisi yang dibutuhkan
sesuai batas diet yang dianjurkan
-Memastikan isersi intravena cukup paten
untuk pemberian nutrisi intravena
-Mempertahankan kecepatan aliran yang
konstan
-Memonitor kebocoran, infeksi dan
komplikasi metabolic
-Memonitor masukan dan output cairan
 EVALUASI

NAMA : Tn.m RUANG : Bangsal

NO. REG. : 491874 TANGGAL : 8 juni 2019

Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf

Keperawatan
6 JUNI Perfusi perifer S:
2019 tidak efektif b.d  Pasien mengatakan BAB kehitaman
gaya hiduo kurang  Pasien mengatakan badan terasa lemah
gerak(D.0009) O:
 Hb: 6.4
 Alb: 2,6
 Td 90/60 mmHg, N :78x/m, RR: 24x/m, S: 38°C
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

Termogulasi tidak S :
efektif b.d  Pasien mengatakan badan terasa panas
penyakit(D.0149)  Pasien mengeluh deman
O:
 Hb: 6.4(g/dL)
 Alb 2.6 (g/dL)
 Td 90/60 mmHg,N :78x/m,RR: 24x/m,S : 38°C
 Kulit pasien teraba panas
 Muka pasien tampak merah
 Lidah pasien Tampak kotor
 Bibir pecah-pecah dan merah
 Tampak sapu tangan basah menempel di dahi klien
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut

Defisit nutrisi b.d S :

factor  Pasien mengatakan nafsu makan menurun
biologis(D.0019)  Pasien mengatakan makanan yang diberikan tidak habis
 Pasien mengatakan berat badan menurun ± 10 kg dalam satu bulan
terakhir
O:
 Pasien tampak menghabiskan makananya ¼ porsi
 Pasien tampak tidak nafsu makan
 BB = 60Kg
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

7 JUNI Perfusi perifer S:

2019 tidak efektif b.d  Pasien mengatakan BAB masih kehitaman
gaya hiduo kurang  Pasien mengatakan BAB masih 3x/h
gerak(D.0009)  Pasien mengatakan badan maasih terasa lemah
O:
 Hb: 6.4
 Alb: 2,6
 Td 100/70 mmHg, N :72x/m, RR: 18x/m, S: 37,7°C
 A : Masalah Gangguan perfusi jaringan belum teratas
P : intervensi lanjut

S:
Termogulasi tidak  Pasien mengatakan badan terasa panas
efektif b.d  Pasien mengeluh deman
penyakit(D.0149) O :
 Hb: 6.4(g/dL)
 Alb 2.6 (g/dL)
 Td 100/70 mmHg, N :72x/m, RR : 18x/m,S : 37.7°C
 Kulit pasien teraba panas
 Muka pasien tampak merah
 Lidah pasien Tampak kotor
 Bibir pecah-pecah dan merah
 Tampak sapu tangan basah menempel di dahi klien
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

S:
 Pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai ada
Defisit nutrisi b.d  Pasien mengatakan makanan yang diberikan tidak habis
factor  Pasien mengatakan berat badan menurun ± 10 kg dalam satu bulan
biologis(D.0019) terakhir
O:
 Pasien tampak menghabiskan makananya 1/2porsi
 Pasien tampak suadah mulai nafsu makan
 BB = 62Kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjut
1. Kaji kebutahan nutrisi parenteral
2. Berikan nutrisi,sesuai kebutuhan
3. Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang dianjurkan
4. Monitor masukan dan output

8 JUNI S:
2019 Perfusi perifer  Pasien mengatakan BAB masih kehitaman
tidak efektif b.d  Pasien mengatakan BAB masih 3x/h
gaya hiduo kurang  Pasien mengatakan badan terasa lemah
gerak(D.0009) O:
 Hb: 9.2
 Alb: 3.0
 Td 110/70 mmHg, N :68x/m,RR: 21x/m,S: 36,8°C
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
Termogulasi tidak S :
efektif b.d  Pasien mengatakan badan suadah tidak panas
penyakit(D.0149)  Pasien mengatakan badan sudah tidak terlalu lemas lagi
O:
 Hb: 9.2(g/dL)
 Alb 3.0 (g/dL)
 Td 100/70 mmHg,N :68x/m, RR: 21x/m,S : 36,8°C
 Kulit pasien teraba panas
 Muka pasien tampak merah
 Lidah pasien Tampak kotor
 Bibir pecah-pecah dan merah
 Tampak sapu tangan basah menempel di dahi klien
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

Defisit nutrisi b.d S :

factor  Pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai ada
biologis(D.0019)  Pasien mengatakan makanan yang sudah habis
 Pasien mengatakan sudah tidak mual lagi jika akan makan
 Pasien mengatakan berat badan menurun ± 10 kg dalam satu bulan
terakhir
O:
 Pasien tampak menghabiskan makananya 1porsi
 Pasien tampak suadah mulai nafsu makan
 BB = 62Kg
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan