KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SLEMAN

Jl. Dr Radjimin Sleman, Yogyakarta 55511
Telepon : (0274) 868314, Layanan Haji : (0274) 869368, Fax : (0274) 869675
Email : kankemenagsleman@yahoo.co.id, Web : www.kemenagsleman.net

Nomor : B- 1431 /Kk.12.04/2/PP.00/09/2017 Sleman, 8 September

2017
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Fungsional
Bagi Guru Bukan PNS (TF-GBPNS) Juni- Agustus
Tahun 2017

Yth. Kepala RA, MI, MTs, MA

Se-Kabupaten Sleman

Berkenaan dengan program kerja Seksi Pendidikan Madrasah Kankemenag Kab. Sleman
Tahun Anggaran 2017 terutama dalam mata anggaran Pelaksanaan Pemberian Tunjangan
Fungsional Guru Bukan PNS (TF-GBPNS), dengan ini kami minta kepada Saudara untuk mengambil
langkah-langkah sebagai berikut :

1. Download dan pedomani : KDJPI Nomor 7331 Tahun 2016 tentang Juknis STF-GBPNS 2017

2. Mengidentifikasi dan mengusulkan GURU TETAP bukan PNS di RA/Madrasah Saudara yang
memenuhi syarat sebagai calon penerima TF-GBPNS 2017 dengan format usulan sebagaimana
terlampir, dan dilampiri SK Pembagian Tugas Mengajar ke Seksi Pendidikan Madrasah Kantor
Kementerian Agama Kab. Sleman paling lambat tanggal 15 September 2017. Adapun
penekanan syarat GBPNS yang berhak diusulkan menerima TF adalah sebagai berikut :

a. Berstatus sebagai GURU TETAP pada RA/Madrasah.

Pengertian GURU TETAP adalah jika yang bersangkutan bertugas pada RA/Madrasah
swasta, maka SK pengangkatan oleh Ketua Yayasan (GTY). Jika yang bersangkutan
bertugas pada RA/Madrasah negeri, maka SK pengangkatan oleh Kepala Madrasah (sesuai
Surat Edaran Dirjen Pendis Nomor : SE/Dj.I/PP.00/140/2014 tentang Kepala Madrasah
Negeri sebagai penandatangan SK Pengangkatan GBPNS di Madrasah Negeri).
b. Bukan PNS/CPNS pada Kementerian Agama ataupun Instansi lain.
c. Aktif mengajar di RA/Madrasah pada Tahun Pelajaran 2017/2018.
d. Memiliki NUPTK dan/atau NPK dengan Satminkal RA/Madrasah yang mengusulkan.
e. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal S1/DIV.
f. Memiliki Jam Tatap Muka minimal 6 Jam/minggu.
g. Terdaftar aktif di SIMPATIKA dibuktikan dengan sudah mengirim cetak SKMT online [S29].
h. Berusia maksimal 59 tahun pada tanggal 31 Desember 2016.
i. Bukan penerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama
[PAH dll]. GBPNS penerima Tunjangan Profesi dapat menjadi penerima TF-GBPNS selama
dana tersedia (menunggu informasi lebih lanjut).
j. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS/CPNS.

3. Masing-masing guru yang diusulkan sebagai calon penerima TF-GBPNS harus melampirkan
syarat-syarat sebagaimana tertera dalam lembar check list penerimaan dokumen, terlampir.

4. Penerimaan dana disalurkan langsung melalui rekening masing-masing guru penerima TF-
GBPNS, untuk itu pengiriman FC rekening harap memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

i. Rekening yang kami terima hanyalah rekening Bank BRI Cabang Sleman [Britama
Kerjasama]. Bagi calon penerima baru harap menunggu penentuan kuota.
 ii. Printout rekening Koran dari transaksi internet banking sah kami terima.
iii.Jika menggunakan buku rekening manual, perhatikan hal-hal berikut :
 Fotokopi halaman muka (identitas pemilik rekening) dan halaman saldo terakhir (printout
bulan Juli/ Agustus 2017 dengan saldo minimal Rp 100.000,-).
 Kedua halaman tersebut di atas di fotokopi dalam satu lembar kertas (sebelah kiri
halaman muka, sebelah kanan halaman saldo).
iv. Di bagian kertas yang kosong ditulis nama RA/Madrasah tempat tugas guru.
v. Untuk rekening baru [baik karena penerima baru maupun perubahan nomor rekening], kami
minta berupa printout rekening koran dari bank yang bersangkutan.

5. Semua persyaratan sebagaimana poin 2 dan 3 dijilid rapi, dengan urutan :

i. Surat usulan Kepala RA/Madrasah beserta lampirannya.

ii. SK pembagian tugas mengajar semester berjalan.
iii. Berkas pendukung [hardcopy] masing-masing guru (sesuai checklist).

Adapun ketentuan warna cover usulan serta kertas pembatas adalah :

RA : Hijau MTs : Merah

MI : Kuning MA : Biru

Pengumpulan berkas dilakukan secara kolektif (satu RA/Madrasah satu utusan), dan jika ada
satu guru saja yang salah berkas maka seluruh berkas pada RA/Madrasah tersebut akan di
kembalikan. Oleh karena itu, dimohon kecermatan dalam pengusulan serta mengirim berkas lebih
awal (jangan terlalu dekat dengan tenggat waktu).

Format surat usulan RA/Madrasah dan lampirannya serta surat pernyataan kinerja harap
menggunakan format yang kami lampirkan.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

An. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Abdul Haris Nufika

Tembusan :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Sleman
 LEMBAR CHECK LIST PENERIMAAN DOKUMEN

Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : .........................................................................................

Nama RA/Madrasah : .........................................................................................
Kategori Usulan (coret yang tidak sesuai) : Penerima TF-GBPNS 2017 (lama) / Usulan Baru

Pengiriman data hardcopy. Berilah tanda cek (v) pada kolom yang tersedia.

Ketersediaan
No Uraian Data
Ada Tidak
1 Surat Pernyataan Kinerja bermaterai Rp 6.000,-
2 Printout Portofolio yang bersumber dari SIMPATIKA (halaman 1)
3 Fotokopi ijazah terakhir (beserta akta mengajar jika ada)
4 Fotokopi SK pertama sebagai GTT (jika SK pertama berupa GTT)
5 Fotokopi SK pertama sebagai GURU TETAP
6 Fotokopi SK terakhir (wajib sebagai GURU TETAP) yang dilegalisasi oleh
pejabat berwenang
7 Surat Keterangan Aktif Mengajar (format terlampir)    
8 Fotokopi rekening BRI dengan saldo minimal Rp 100.000,-
9 Fotokopi NPWP (bagi yang punya)
10 Fotokopi KTP (terbaru/yang masih berlaku)
11 Fotokopi absensi bulan Juni s.d Agustus 2017

......................, ................................... 2017

Guru yang bersangkutan

.................................................

Keterangan :
1. Lembar check list ini dicetak dengan kertas HVS berwarna sebagai pembatas antar guru
2. Lembar check list ini diletakkan di urutan paling depan [per guru]
3. Berkas [hardcopy] diurutkan sesuai urutan check list
 SURAT PERNYATAAN KINERJA
PEMBERIAN TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PNS
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : ........................................................................................
Ijazah terakhir : ........................................................................................
Jurusan : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
NPK : ........................................................................................
Sertifikasi : .............................. (diisi dengan tahun lulus sertifikasi)
Mata Pelajaran (sertifikat pendidik) : ........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................
Nomor Telepon/HP : ........................................................................................

B. Data Penugasan (satminkal)

Nama RA/Madrasah : ........................................................................................
Alamat RA/Madrasah : ........................................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : ........................................................................................
Jam Pelajaran per minggu : ..................... jam
Tugas Tambahan : ........................................................................................
Ekuivalen Jam Pelajaran per minggu : ..................... jam
Masa Kerja : ..................... tahun ............ bulan (s/d 1 Januari 2017)

C. Mengajar di Tempat Lain

Nama RA/Madrasah/Sekolah : ........................................................................................
Alamat RA/Madrasah/Sekolah : ........................................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : ........................................................................................
Jam Pelajaran per minggu : ..................... jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Dengan ini mengajukan permohonan bantuan tunjangan fungsional guru bukan PNS.
2. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS/CPNS.
3. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah tersebut di atas pada tahun pelajaran
2017/2018 dan meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
4. Tidak menerima bantuan sejenis yang bersumber dari DIPA Kementerian Agama.
5. Sanggup mengembalikan sebagian maupun seluruh dana yang saya terima ke kas Negara,
apabila dalam pemeriksaan auditor terdapat kekeliruan dari pembayaran tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, termasuk mengembalikan TF-GBPNS yang telah saya terima.

......................, .................................. 2017

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

.................................................
Format Surat Keterangan Aktif Mengajar

KOP RA/MADRASAH

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap
: ......................................................................................................................
.
NIP (jika PNS)
: ......................................................................................................................
.
Jabatan : Kepala RA/Madrasah* ..................................................................................
Alamat Madrasah
: ......................................................................................................................
.
: ......................................................................................................................
.
Telepon : ......................................................................................................................
.

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa guru calon penerima TF-GBPNS berikut :

Nama lengkap
: ......................................................................................................................
.
NUPTK / NPK
: ......................................................................................................................
.

adalah benar-benar guru tetap kami serta aktif mengajar pada periode Januari - Juni 2017 sesuai
yang tercetak pada Portofolio SIMPATIKA, dengan perincian keaktifan sebagai berikut :

Status Keaktifan *
Bulan
Aktif Tidak Aktif
Juni
Juli
Agustus

* beri tanda centang pada kolom yang sesuai.

* jika dalam 1 minggu efektif guru tidak mengajar [bukan karena alasan Dinas / libur nasional], maka dianggap tidak aktif.

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut
Kepala RA/Madrasah

...........................................
NIP.
Format 1
Usulan Kepala Madrasah kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Malang

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM SABIL-AR-RIDLO

MADRASAH ALIYAH AR-RIDLO
NSM : 131235070064 NPSN : 69977810
Alamat : Dusun Tawang RT 30 RW 06 Desa Sukowilangun
Kecamatan Kalipare Kabupaten Malang
Telp. 0822 4533 3979 Email : info@maarridlo.sch.id, emailmaarridlo@gmail.com

Nomor : 92/MA. 10.000/ 064/A1/XI/2019 Malang, 2 Desember 2019

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Fungsional
Bagi Guru Bukan PNS (TF-GBPNS) Tahun 2019

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Malang

Up. Kasi Pendidikan Madrasah

Menindaklanjuti surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang Nomor :

B-364O/Kk.13.35.2/ PP. OO/ 11/ 2019 Tanggal 1 November 2019 perihal sebagaimana pokok surat,
dengan ini kami mengajukan usulan sejumlah 1 (satu ) guru tetap yang bertugas di Madrasah kami
sebagai calon penerima TF-GBPNS tahun 2019 dengan daftar terlampir.

Untuk selanjutnya, dengan ini kami menyatakan bahwa guru yang kami usulkan tersebut
adalah benar-benar guru tetap kami dan memenuhi syarat untuk diajukan sebagai calon penerima
TF-GBPNS tahun 2019 sebagaimana pedoman yang berlaku. Jika pernyataan saya ini tidak benar
serta menimbulkan kerugian negara, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Madrasah

Qowamuddin Fadlol, M.Pd

 Format 2
Lampiran Surat Usulan Kepala Madrasah

DAFTAR USULAN CALON PENERIMA TUNJANGAN FUNGSIONAL BAGI GURU BUKAN PNS (TF- GBPNS)
TAHUN 2019

Nomor dan Tanggal SK Mengajar

Nama (Lengkap Tempat/ Tgl Bidang Studi Beban Kerja
No NUPTK L/P Pengangkatan Sebagai Guru Pada
dengan Gelar) Lahir Yang Diampu Keseluruhan
Tetap Satminkal
Rizkha Nurul Latifah, Blitar,13 20551687190004 P YPISA/033/MA/SK.GR/III/2019 MA Ar Ridlo B.Indonesia 14
1. S.Pd November 1990 Kalipare

Desember, 2 Desember 2019

Kepala MA Ar Ridlo Kalipare Malang

Qowamuddin Fadlol, M.Pd