PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN CIMANGGIS
KELURAHAN MEKARSARI
Jl.Raya Mekarsari Telp.(021) 29389264 CIMANGGIS 16452
e-mail: kelurahanmekarsari@ymail.com, www.kelurahanmekarsari.wordpress.com

SURAT KETERANGAN IJIN KERAMAIAN

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rukun Warga (RW) 06 Dusun II Desa Karanggan Kecamatan
Gunung Putri Kabupaten Bogor, dalam rangka memenuhi permohonan ijin keramaian dari :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

NIK :
Bahwa nama tersebut di atas bermaksud akan mengadakan keramaian, yang akan diadakan pada :

Hari/ Tanggal :
Acara :
Lokasi :
:
Hiburan :
Dengan ini menerangkan, pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan dengan
ketentuan sebagai berikut:

1. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus menjaga ketentraman dan ketertiban dalam
lingkungan, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu ibadah dalam menciptakan
kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah selesai keramaian.
2. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus melaksanakan protokol kesehatan covid-19
(Penyemprotan disinsfectan sebelum hari pelaksanaan, Memakai Masker, Menjaga jarak,
Mencuci tangan serta tersedianya peralatan protokol kesehatan covid-19 lainnya) yang merujuk
kepada peraturan pemerintah yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karanggan, ……………………………
Ketua RT ………... Ketua RW 06

……………………………………… H. SUPRIYONO

Mengetahui,
Kepala Dusun II Desa

SUHERMAN