CASE REPORT FORM (CRF)

FAVIPIRAVIR (AVIGANTM)

DATA DASAR
Nama Pasien : ________________________________________________________
Umur : ________ tahun
Rumah Sakit : ________________________________________________________
Nomor Rekam Medis : _______________________
Tanggal Masuk RS : _______________________
Nama Peneliti : ________________________________________________________

HARI I
Keluhan Utama
Demam ,sejak __________ hari

Batuk ,sejak __________ hari

Sakit tenggorokan ,sejak __________ hari

Diare ,sejak __________ hari

Sesak ,sejak __________ hari

Kriteria Inklusi
1. Terdiagnosis infeksi COVID-19 Ya Tidak

Bila ya, diperiksa dengan Swab Rapid Test

2. Usia > 18 tahun Ya Tidak

3. Bersedia mengikuti trial Ya Tidak

4. Tidak alergi Favipiravir Ya Tidak

Kriteria Eksklusi
1. Ibu hamil Ya Tidak

2. Ibu menyusui Ya Tidak

3. SGOT atau SGPT > 3x normal Ya Tidak

4. eGFR < 30 atau Cr > 2 mg/dl Ya Tidak

5. TBC dengan Pirazinamid Ya Tidak

6. Asma dengan Teofilin Ya Tidak

7. Diabetes dengan Repaglinid Ya Tidak

HARI PERTAMA PERAWATAN
Terapi yang Digunakan di Luar AviganTM
1. Antibiotik Ya Tidak

Bila ya, sebutkan nama & dosis _______________________________________________

2. Chloroquine Ya Tidak

3. Vitamin C Ya Tidak

Bila ya, sebutkan nama & dosis _______________________________________________

4. Paracetamol Ya Tidak

Pemeriksaan Radiologi
1. Foto thorax Ya Tidak

Bila ya, sebutkan hasilnya _______________________________________________

2. CT Scan Ya Tidak

Bila ya, sebutkan hasilnya _______________________________________________

Pemeriksaan Laboratorium
1. Leukosit __________ mg/dl
2. Neutrophil __________
3. Limfosit __________
4. Saturasi O2 __________
HARI TERAKHIR PERAWATAN
Hari ke __________ Kondisi pulang Sembuh

Meninggal

Terapi yang Masih Digunakan

1. Antibiotik Ya Tidak

Bila ya, sebutkan nama & dosis _______________________________________________

2. Vitamin C Ya Tidak

3. Chloroquine Ya Tidak

Bila ya, sebutkan nama & dosis _______________________________________________

4. Paracetamol Ya Tidak

Pemeriksaan Radiologi
1. Foto thorax Ya Tidak

Bila ya, sebutkan hasilnya _______________________________________________

2. CT Scan Ya Tidak

Bila ya, sebutkan hasilnya _______________________________________________

Pemeriksaan Laboratorium
1. Leukosit __________ mg/dl
2. Neutrophil __________
3. Limfosit __________
4. Saturasi O2 __________

Pemeriksaan COVID ulang

Swab Hasil _______________________

Rapid Test Hasil _______________________

 MONITORING FORM

Hari ke
1 2 3 4 5 6 7
Monitoring
Dosis AviganTM

Ureum

Creatinin

SGOT

SGPT

Asam Urat

EKG

Efek Samping

Nyeri Kepala

Diare

Mual

Muntah

Cemas

Insomnia