PERMOHONAN NOMOR STATISTIK

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

..................................................................

LOGO TPQ
JIKA ADA

Alamat : Dusun ........................... Desa ........................... Kecamatan ...........................

Magelang
(diisi alamat lengkap)
 Format Formulir Pendaftaran LPQ

Nama Calon LPQ :

Alamat :

Nama Kontak :

Telepon Kontak :

Email Kontak :

Kelengkapan Dokumen Ada Tidak

1. Surat Permohonan Pendaftaran

2. Profil Lembaga

3. Fotokopi Akta Yayasan

4. Fotokopi sah SK Struktur Organisasi/ Yayasan

5. Fotokopi KTP Pengurus

 KOP LEMBAGA LPQ

Dusun ........................... Desa ........................... Kecamatan ...........................

Kabupaten ...........................

Nomor : ……./……./…../…/2020 Magelang, …………………….2020

Lampiran : 1 (Satu) Bendel

Hal : Permohonan Tanda Daftar
Lembaga ……………………….…

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Magelang
Di
MAGELANG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………….………………………….………………………….…
NIK : ……………………….………………………….………………………….…
Pekerjaan : ……………………….………………………….………………………….…
Jabatan : ……………………….………………………….………………………….…
Alamat : ……………………….………………………….………………………….…

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al Quran yang diselenggarakan
oleh masyarakat :

Nama Calon Lembaga : ………………………..……….…………………………….…

Alamat Calon Lembaga : ………………………..……….…………………………….…
Nama Yayasan Calon Penyelenggara : ………………………..……….…………………………….…
Alamat Yayasan Calon Penyelenggara: ………………………..……….…………………………….…
Nomor Akta Notaris : ………………………..……….…………………………….…

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendaftaran Lembaga
pendidikan Al Quran beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua ……..………..
 Ttd & Stempel……..…………..
……

PROFIL LEMBAGA

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : PAUD Al Quran/Dasar/Lanjutan *
2) Jenis Satuan Pendidikan : TPQ atau jenis lainnya
TQA atau jenis lainnya
RTQ atau jenis lainnya *
3) Nama Lembaga : ………………………………………………….
4) Alamat Lembaga : …………………………………………………
5) Provinsi : …………………………………………………
6) Kabupaten : …………………………………………………
7) Kecamatan : …………………………………………………
8) Desa : …………………………………………………
9) RT/RW atau Jalan : …………………………………………………
10) Kode Pos : …………………………………………………
11) Email : …………………………………………………
12) Kepala : …………………………………………………
13) No Kontak : …………………………………………………
14) Lembaga Pembina : Ma’arif/ Aisyiah/ LPPTKA/ Badko TPQ/
BK Paksi/ Qiroati/ Yanbu’a/ An Nahdliyah/
Tilawati/ ……………*

15) Metode Pembelajaran : Qiroati/ Iqra/ Al Barqi/ Yanbu’a/ Tilawati/ An

Nahdliyah/ Al Jabari/………………………*

b. Organisasi Pengelola LPQ

1) Nama : …………………………………………………………
2) Alamat : …………………………………………………………
3) Provinsi : …………………………………………………………
4) Kabupaten : …………………………………………………………
5) Kecamatan : …………………………………………………………
6) Desa : …………………………………………………………
7) RT/RW atau Jalan : …………………………………………………………
8) Nomor Akta yayasan : …………………………………………………………
9) NPWP : …………………………………………………………
 c. Struktur

No Nama Jabatan Alamat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

2. Pendidik dan tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir Lulusan Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

3. Sarana Prasarana

Jenis Jumlah Ukuran Kelayakan

 Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar
Ruang Ibadah
Ruang Kantor
Ruang Bermain
Alat Permainan

Keterangan :
* (Pilih Salah Satu)

................., ......................... 20...

Kepala TPQ/TQA/RTQ ………..

........................................................
 KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI:

Nomor:......................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : .....................................................................................................
Jabatan : KepalaDesa/Kelurahan ...............................................................

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama TPQ/TQA/RTQ

: .............................................................................

.
Nama Kepala TPQ/TQA/RTQ : ..............................................................................
Alamat TPQ/TQA/RTQ : ..............................................................................
..............................................................................

benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa/Kelurahan

NamaLengkap
NIP:............................ (jika ada)

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. TPQ/TQA/RTQ yang bersangkutan.
3. Arsip.
 KOP LEMBAGA LPQ

Dusun ........................... Desa ........................... Kecamatan ...........................

Kabupaten ...........................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ..................................................................

Jabatan : Ketua TPQ/TQA/RTQ …………………………
Alamat TPQ/TQA/RTQ : ..................................................................
..................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. TPQ/TQA/RTQ yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai- nilai
keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhinneka TunggalIka.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan izin operasional TPQ/TQA/RTQ;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional TPQ/TPA ini benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata TPQ/TQA/RTQ yang kami kelola menyalahi atas surat
pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi
lainnya sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.
5. TPQ/TQA/RTQ yang kami kelola siap melaksanakan Standar minimal kurikulum
TPQ/TQA/RTQ yang diamanatkan oleh pemerintah Indonesia melalui Kantor
Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang,.......,..................... .........
Ketua TPQ/TQA/RTQ ………………
Materai Rp.6.000

Nama Jelas,TandaTangan &Stempel

 KOP LEMBAGA LPQ

Dusun ........................... Desa ........................... Kecamatan ...........................

Kabupaten ...........................

SUSUNAN PENGURUS

1. Penasehat : …………………………………………………………….
2. Ketua : …………………………………………………………….
3. Sekretaris : …………………………………………………………….
4. Bendahara : …………………………………………………………….
5. Anggota : …………………………………………………………….
6. Anggota : …………………………………………………………….
7. Anggota : …………………………………………………………….

Seksi - Seksi

1. Pendidikan : …………………………………………………………….
2. Keamanan : …………………………………………………………….
3. Humas : …………………………………………………………….
4. Perlengkapan : …………………………………………………………….
5. Kebersihan : …………………………………………………………….
6. Usaha ekonomi : …………………………………………………………….

................., ......................... 20...

Kepala TPQ ………………..

........................................................
 JADWAL KEGIATAN MENGAJAR
TPQ/TQA/RTQ/ …………………………….
Dusun ………………… Desa …………………… Kecamatan ……………..
Kabupaten …………………………….

NO HARI JAM MATA PELAJARAN PENGAMPU KETERANGAN

01 Senin

02 Selasa

03 Rabu

04 Kamis

05 Jum’at

06 Sabtu

07 Ahad

................., ......................... 20...

Kepala TPQ ………………..

........................................................
 DATA SANTRI
TPQ/TQA/RTQ/ …………………………….
Dusun ………………… Desa …………………… Kecamatan ……………..
Kabupaten …………………………….

NOMOR NAMA TEMPAT JENIS NAMA ALAMAT

KELAS PEKERJAAN
Urut Induk SANTRI TGL LAHIR KELAMIN ORANG TUA ORANG TUA
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
................., ......................... 20...
Kepala TPQ ………………..

........................................................
PERHATIAN .......!!!!!
Bagi lembaga yang mengajukan izin
operasional maka harus memiliki
buku-buku administrasi,
minimal sbb :
1. Buku Induk Santri
2. Buku Tamu
3. Buku Kas Umum (BKU)
4. Buku Inventaris Barang/
Sarana dan Prasarana
5. Buku Raport siswa
6. Buku Daftar Hadir Siswa
7. Buku Nilai Siswa
8. Buku Daftar Hadir Guru