PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR

III
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR III
MAGELANG KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid MAGELANG
Hp 082340715548 Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid
Hp 082340715548
FORMULIR CALON PESERTA PKD ANSOR II MUNGKID

NAMA LENGKAP : ARIE YOGA PRATAMA

SURAT PERNYATAAN
NAMA PANGGILAN : ARIE
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
TEMPAT TGL LAHIR : Magelang, 01 Januari 1987
NAMA LENGKAP : ARIE YOGA PRATAMA
ALAMAT : Rt 01 RW 11 Mungkid 2 Desa Mungkid
ALAMAT : Rt 01 RW 11 Mungkid 2 Desa Mungkid
NOMOR HP : 085643454746
NOMOR HP : 085643454746
PEKERJAAN : PNS
Dengan ini kami menyatakan diri bergabung dengan PAC GP Ansor Kecamatan
PENGALAMAM ORGANISASI : Mungkid , selanjutnya kami bersedia dan sanggup untuk :
1. ............................................................................................................................ 1. Mentaati semua per aturan yang ditetapkan oleh organisasi (PD/PRT )
2. Mengikuti pengkaderan yang dilaksanakan oleh GP Ansor
2. ............................................................................................................................
3. Memakai Atribut Ansor sesuai tugas dan fungsinya.
Mungkid, , 14 Juli 2022 4. Menjaga nama baik dan martabat organisasi.

Foto Hormat kami Mungkid, , 14 Juli 2022

Berwarna
Ukuran 3x4 Hormat kami
(Tanpa Atribut
Ansor Banser)
(ARIE YOGA PRATAMA.)

( ARIE YOGA PRATAMA )

 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
III DESA MUNGKID KECAMATAN MUNGKID
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN MAGELANG Sekretariat : Mungkid 2, Mungkid, Magelang
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid
Hp 082340715548 SURAT REKOMENDASI
NO: /PR-X-20-I-0 /SR-01/VII/2022
Yang harus dibawa Peserta PKD Ansor
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Alat sholat Nama : Wahyudin Yulianto
Jabatan : Pimpinan Ranting GP Ansor Desa Mungkid
2. Alat Mandi
3. Celana hitam, Sepatu, Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : ARIE YOGA PRATAMA
4. Atasan Putih, Peci Hitam
Alamat : Rt 01 RW 11 Mungkid 2 Desa Mungkid
5. Membawa pakaian olah raga Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 01 Januari 1987
6. Membawa alat tulis
7. P3K pribadi Untuk mengikuti Pendidikan Kepemimpinan Dasar ( PKD ) Ansor III Kecamatan
Mungkid yang akan berlangsung pada:
8. Mengisi formulir disertai surat rekomendasi dari Pimpinan Ranting Tanggal : 22-24 Juli 2022
Tempat : TPQ Tiban Bumirejo, Mungkid
GP Ansor Keterangan : Sampai dilokasi Pada Hari Jum’at (22 Juli 2022)
9. Pas photo 3x4 (3 lembar) tanpa Atribut Ansor Banser maksimal jam 13.00 wib

10. Menyerahkan fc KTP 1 lembar Demikian rekomendasi ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mungkid, 14 Juli 2022

Pimpinan Ranting GP Ansor
Desa Mungkid

(.Wahyudin Yulianto)
 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR
III
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR III
MAGELANG KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid MAGELANG
Hp 082340715548 Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid
Hp 082340715548
FORMULIR CALON PESERTA PKD ANSOR II MUNGKID

NAMA LENGKAP : RAKA ARDI SULISTYO

SURAT PERNYATAAN
NAMA PANGGILAN : RAKA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
TEMPAT TGL LAHIR : Magelang, 18 Desember 1998
NAMA LENGKAP : RAKA ARDI SULISTYO
ALAMAT : Rt 6 RW 8 Blabak Mungkid
ALAMAT : Rt 6 RW 8 Blabak Desa Mungkid
NOMOR HP : 0888-0625-7285
NOMOR HP : 0888-0625-7285
PEKERJAAN : Wiraswasta
Dengan ini kami menyatakan diri bergabung dengan PAC GP Ansor Kecamatan
PENGALAMAM ORGANISASI : Mungkid , selanjutnya kami bersedia dan sanggup untuk :
1. ............................................................................................................................ 5. Mentaati semua per aturan yang ditetapkan oleh organisasi (PD/PRT )
6. Mengikuti pengkaderan yang dilaksanakan oleh GP Ansor
2. ............................................................................................................................
7. Memakai Atribut Ansor sesuai tugas dan fungsinya.
Mungkid, , 14 Juli 2022 8. Menjaga nama baik dan martabat organisasi.

Foto Hormat kami Mungkid, , 14 Juli 2022

Berwarna
Ukuran 3x4 Hormat kami
(Tanpa Atribut
Ansor Banser)
(RAKA ARDI SULISTYO.)

( RAKA ARDI SULISTYO )

 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
III DESA MUNGKID KECAMATAN MUNGKID
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN MAGELANG Sekretariat : Mungkid 2, Mungkid, Magelang
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid
Hp 082340715548 SURAT REKOMENDASI
NO: /PR-X-20-I-0 /SR-01/VII/2022
Yang harus dibawa Peserta PKD Ansor
Yang bertanda tangan dibawah ini:
11. Alat sholat Nama : Wahyudin Yulianto
Jabatan : Pimpinan Ranting GP Ansor Desa Mungkid
12. Alat Mandi
13. Celana hitam, Sepatu, Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : RAKA ARDI SULISTYO
14. Atasan Putih, Peci Hitam
Alamat : Rt 6 RW 8 Blabak Desa Mungkid
15. Membawa pakaian olah raga Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 18 Desember 1998
16. Membawa alat tulis
17. P3K pribadi Untuk mengikuti Pendidikan Kepemimpinan Dasar ( PKD ) Ansor III Kecamatan
Mungkid yang akan berlangsung pada:
18. Mengisi formulir disertai surat rekomendasi dari Pimpinan Ranting Tanggal : 22-24 Juli 2022
Tempat : TPQ Tiban Bumirejo, Mungkid
GP Ansor Keterangan : Sampai dilokasi Pada Hari Jum’at (22 Juli 2022)
19. Pas photo 3x4 (3 lembar) tanpa Atribut Ansor Banser maksimal jam 13.00 wib

20. Menyerahkan fc KTP 1 lembar Demikian rekomendasi ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mungkid, 14 Juli 2022

Pimpinan Ranting GP Ansor
Desa Mungkid

(.Wahyudin Yulianto)
 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR
III
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR III
MAGELANG KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid MAGELANG
Hp 082340715548 Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid
Hp 082340715548
FORMULIR CALON PESERTA PKD ANSOR II MUNGKID

NAMA LENGKAP : IQBAL ARYADIA PRAWIRO

SURAT PERNYATAAN
NAMA PANGGILAN : IQBAL
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
TEMPAT TGL LAHIR : Magelang 13 Oktober 1988
NAMA LENGKAP : IQBAL ARYADIA PRAWIRO
ALAMAT : Rt 08 RW 07 Blambangan Desa Mungkid
ALAMAT : Rt 08 RW 07 Blambangan Desa Mungkid
NOMOR HP : 0897-5860-300
NOMOR HP : 0897-5860-300
PEKERJAAN : Perangkat desa
Dengan ini kami menyatakan diri bergabung dengan PAC GP Ansor Kecamatan
PENGALAMAM ORGANISASI : Mungkid , selanjutnya kami bersedia dan sanggup untuk :
1. ............................................................................................................................ 9. Mentaati semua per aturan yang ditetapkan oleh organisasi (PD/PRT )
10. Mengikuti pengkaderan yang dilaksanakan oleh GP Ansor
2. ............................................................................................................................
11. Memakai Atribut Ansor sesuai tugas dan fungsinya.
Mungkid, , 14 Juli 2022 12. Menjaga nama baik dan martabat organisasi.

Foto Hormat kami Mungkid, , 14 Juli 2022

Berwarna
Ukuran 3x4 Hormat kami
(Tanpa Atribut
Ansor Banser)
(IQBAL ARYADIA PRAWIRO.)

( IQBAL ARYADIA PRAWIRO )

 PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA MUNGKID KECAMATAN MUNGKID
PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR Sekretariat : Mungkid 2, Mungkid, Magelang
III
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN MAGELANG SURAT REKOMENDASI
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid NO: /PR-X-20-I-0 /SR-01/VII/2022
Hp 082340715548
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang harus dibawa Peserta PKD Ansor Nama : Wahyudin Yulianto
Jabatan : Pimpinan Ranting GP Ansor Desa Mungkid
21. Alat sholat
22. Alat Mandi Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : IQBAL ARYADIA PRAWIRO
23. Celana hitam, Sepatu,
Alamat : Rt 08 RW 07 Blambangan Mungkid
24. Atasan Putih, Peci Hitam Tempat Tanggal Lahir : Magelang 13 Oktober 1988
25. Membawa pakaian olah raga
26. Membawa alat tulis Untuk mengikuti Pendidikan Kepemimpinan Dasar ( PKD ) Ansor III Kecamatan
Mungkid yang akan berlangsung pada:
27. P3K pribadi Tanggal : 22-24 Juli 2022
Tempat : TPQ Tiban Bumirejo, Mungkid
28. Mengisi formulir disertai surat rekomendasi dari Pimpinan Ranting Keterangan : Sampai dilokasi Pada Hari Jum’at (22 Juli 2022)
GP Ansor maksimal jam 13.00 wib

29. Pas photo 3x4 (3 lembar) tanpa Atribut Ansor Banser Demikian rekomendasi ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
30. Menyerahkan fc KTP 1 lembar
Mungkid, 14 Juli 2022
Pimpinan Ranting GP Ansor
Desa Mungkid

(.Wahyudin Yulianto)
 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR
III
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR III
MAGELANG KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid MAGELANG
Hp 082340715548 Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid
Hp 082340715548
FORMULIR CALON PESERTA PKD ANSOR II MUNGKID

NAMA LENGKAP : FATKHA ZAFIRUL ZIDAN

SURAT PERNYATAAN
NAMA PANGGILAN : ZIDAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
TEMPAT TGL LAHIR : Magelang, 23 Juni 2004
NAMA LENGKAP : FATKHA ZAFIRUL ZIDAN
ALAMAT : Jetak 1 Mungkid Kec. Mungkid Kab Magelang
ALAMAT : Jetak 1 Mungkid Kec. Mungkid Kab Magelang
NOMOR HP : ..............................................................................
NOMOR HP : ...............................................................................
PEKERJAAN : Pelajar
Dengan ini kami menyatakan diri bergabung dengan PAC GP Ansor Kecamatan
PENGALAMAM ORGANISASI : Mungkid , selanjutnya kami bersedia dan sanggup untuk :
1. ............................................................................................................................ 13. Mentaati semua per aturan yang ditetapkan oleh organisasi (PD/PRT )
14. Mengikuti pengkaderan yang dilaksanakan oleh GP Ansor
2. ............................................................................................................................
15. Memakai Atribut Ansor sesuai tugas dan fungsinya.
Mungkid, , 14 Juli 2022 16. Menjaga nama baik dan martabat organisasi.

Foto Hormat kami Mungkid, , 14 Juli 2022

Berwarna
Ukuran 3x4 Hormat kami
(Tanpa Atribut
Ansor Banser)
(FATKHA ZAFIRUL ZIDAN)

( FATKHA ZAFIRUL ZIDAN )

 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR
III PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN MAGELANG DESA MUNGKID KECAMATAN MUNGKID
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid Sekretariat : Mungkid 2, Mungkid, Magelang
Hp 082340715548
SURAT REKOMENDASI
Yang harus dibawa Peserta PKD Ansor NO: /PR-X-20-I-0 /SR-01/VII/2022

31. Alat sholat Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wahyudin Yulianto
32. Alat Mandi Jabatan : Pimpinan Ranting GP Ansor Desa Mungkid
33. Celana hitam, Sepatu,
Memberikan rekomendasi kepada :
34. Atasan Putih, Peci Hitam Nama : FATKHA ZAFIRUL ZIDAN
35. Membawa pakaian olah raga Alamat : Jetak 1 Mungkid Kec. Mungkid Kab Magelang
36. Membawa alat tulis Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 23 Juni 2004

37. P3K pribadi

Untuk mengikuti Pendidikan Kepemimpinan Dasar ( PKD ) Ansor III Kecamatan
38. Mengisi formulir disertai surat rekomendasi dari Pimpinan Ranting Mungkid yang akan berlangsung pada:
Tanggal : 22-24 Juli 2022
GP Ansor
Tempat : TPQ Tiban Bumirejo, Mungkid
39. Pas photo 3x4 (3 lembar) tanpa Atribut Ansor Banser Keterangan : Sampai dilokasi Pada Hari Jum’at (22 Juli 2022)
maksimal jam 13.00 wib
40. Menyerahkan fc KTP 1 lembar
Demikian rekomendasi ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mungkid, 14 Juli 2022

Pimpinan Ranting GP Ansor
Desa Mungkid

(.Wahyudin Yulianto)
 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR
III
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR III
MAGELANG KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid MAGELANG
Hp 082340715548 Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid
Hp 082340715548
FORMULIR CALON PESERTA PKD ANSOR II MUNGKID

NAMA LENGKAP : ...............................................................................

SURAT PERNYATAAN
NAMA PANGGILAN : ...............................................................................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
TEMPAT TGL LAHIR : ...............................................................................
NAMA LENGKAP : ...............................................................................
ALAMAT : ...............................................................................
ALAMAT : ...............................................................................
NOMOR HP : ...............................................................................
NOMOR HP : ...............................................................................
PEKERJAAN : ...............................................................................
Dengan ini kami menyatakan diri bergabung dengan PAC GP Ansor Kecamatan
PENGALAMAM ORGANISASI : Mungkid , selanjutnya kami bersedia dan sanggup untuk :
1. ............................................................................................................................ 17. Mentaati semua per aturan yang ditetapkan oleh organisasi (PD/PRT )
18. Mengikuti pengkaderan yang dilaksanakan oleh GP Ansor
2. ............................................................................................................................
19. Memakai Atribut Ansor sesuai tugas dan fungsinya.
Mungkid, , ......... Juli 2022 20. Menjaga nama baik dan martabat organisasi.

Foto Hormat kami Mungkid, , ........... Juli 2022

Berwarna
Ukuran 3x4 Hormat kami
(Tanpa Atribut
Ansor Banser)
(..........................................)

( ............................................. )
 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR
III PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN MAGELANG DESA MUNGKID KECAMATAN MUNGKID
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid Sekretariat : Mungkid 2, Mungkid, Magelang
Hp 082340715548
SURAT REKOMENDASI
Yang harus dibawa Peserta PKD Ansor NO: /PR-X-20-I-0 /SR-01/VII/2022

41. Alat sholat Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wahyudin Yulianto
42. Alat Mandi Jabatan : Pimpinan Ranting GP Ansor Desa Mungkid
43. Celana hitam, Sepatu,
Memberikan rekomendasi kepada :
44. Atasan Putih, Peci Hitam Nama : ...............................................................................
45. Membawa pakaian olah raga Alamat : ...............................................................................
46. Membawa alat tulis Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................

47. P3K pribadi

Untuk mengikuti Pendidikan Kepemimpinan Dasar ( PKD ) Ansor III Kecamatan
48. Mengisi formulir disertai surat rekomendasi dari Pimpinan Ranting Mungkid yang akan berlangsung pada:
Tanggal : 22-24 Juli 2022
GP Ansor
Tempat : TPQ Tiban Bumirejo, Mungkid
49. Pas photo 3x4 (3 lembar) tanpa Atribut Ansor Banser Keterangan : Sampai dilokasi Pada Hari Jum’at (22 Juli 2022)
maksimal jam 13.00 wib
50. Menyerahkan fc KTP 1 lembar
Demikian rekomendasi ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mungkid, 14 Juli 2022

Pimpinan Ranting GP Ansor
Desa Mungkid

(.Wahyudin Yulianto)
 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR
III
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR III
MAGELANG KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid MAGELANG
Hp 082340715548 Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid
Hp 082340715548
FORMULIR CALON PESERTA PKD ANSOR II MUNGKID

NAMA LENGKAP : ...............................................................................

SURAT PERNYATAAN
NAMA PANGGILAN : ...............................................................................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
TEMPAT TGL LAHIR : ...............................................................................
NAMA LENGKAP : ...............................................................................
ALAMAT : ...............................................................................
ALAMAT : ...............................................................................
NOMOR HP : ...............................................................................
NOMOR HP : ...............................................................................
PEKERJAAN : ...............................................................................
Dengan ini kami menyatakan diri bergabung dengan PAC GP Ansor Kecamatan
PENGALAMAM ORGANISASI : Mungkid , selanjutnya kami bersedia dan sanggup untuk :
1. ............................................................................................................................ 21. Mentaati semua per aturan yang ditetapkan oleh organisasi (PD/PRT )
22. Mengikuti pengkaderan yang dilaksanakan oleh GP Ansor
2. ............................................................................................................................
23. Memakai Atribut Ansor sesuai tugas dan fungsinya.
Mungkid, , ......... Juli 2022 24. Menjaga nama baik dan martabat organisasi.

Foto Hormat kami Mungkid, , ........... Juli 2022

Berwarna
Ukuran 3x4 Hormat kami
(Tanpa Atribut
Ansor Banser)
(..........................................)

( ............................................. )
 PANITIA PELAKSANA PKD ANSOR
III PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN MUNGKID KABUPATEN MAGELANG DESA MUNGKID KECAMATAN MUNGKID
Sekretariat: Jln Mayor Kusen No 1 Mendut Mungkid Sekretariat : Mungkid 2, Mungkid, Magelang
Hp 082340715548
SURAT REKOMENDASI
Yang harus dibawa Peserta PKD Ansor NO: /PR-X-20-I-0 /SR-01/VII/2022

51. Alat sholat Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wahyudin Yulianto
52. Alat Mandi Jabatan : Pimpinan Ranting GP Ansor Desa Mungkid
53. Celana hitam, Sepatu,
Memberikan rekomendasi kepada :
54. Atasan Putih, Peci Hitam Nama : ...............................................................................
55. Membawa pakaian olah raga Alamat : ...............................................................................
56. Membawa alat tulis Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................

57. P3K pribadi

Untuk mengikuti Pendidikan Kepemimpinan Dasar ( PKD ) Ansor III Kecamatan
58. Mengisi formulir disertai surat rekomendasi dari Pimpinan Ranting Mungkid yang akan berlangsung pada:
Tanggal : 22-24 Juli 2022
GP Ansor
Tempat : TPQ Tiban Bumirejo, Mungkid
59. Pas photo 3x4 (3 lembar) tanpa Atribut Ansor Banser Keterangan : Sampai dilokasi Pada Hari Jum’at (22 Juli 2022)
maksimal jam 13.00 wib
60. Menyerahkan fc KTP 1 lembar
Demikian rekomendasi ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mungkid, 14 Juli 2022

Pimpinan Ranting GP Ansor
Desa Mungkid

(.Wahyudin Yulianto)