TANDA TERIMA PENDAFTARAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA III

D3 MELALUI APBD KOTA BALIKPAPAN TAHUN 2020

No. Registrasi : …………………………………………………………………

0054/D3/NEGERI/EKSAKTA/2020

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Jusmitha Novi Haryanti

No. KTP : …………………………………………………………………

6471034411000005

Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………...…

Girimukti | 04-11-2000
…………………………………..
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………………………
GG. LKMD 2 NO. 49

Nomor Telepon/ Handphone : …………………………………………………………………

082352228669

Email/ Gmail yang aktif : …………………………………………………………………

jusmithanovi@gmail.com

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/ Institut : …………………………………………………………………

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Jurusan : …………………………………………………………………
D3-Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur-Keperawatan

Semester saat ini II

: …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi Pemerintah
Kota Balikpapan untuk jenjang Pendidikan Program Diploma III melalui APBD Kota Balikpapan Tahun
Anggaran 2020 dan telah melampirkan :
1. Foto copy kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Balikpapan.
2. Foto copy nilai KHS semester ganjil terakhir (tahunn ajaran 2019/2020).
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih .

Balikpapan, 24 Juni 2020

Pemohon,

ttd

Jusmitha Novi Haryanti