PETUNJUK TEKNIS PERHUTANAN

SOSIAL
DI HUTAN NEGARA DI JAWA

MODUL I
PETUNJUK TEKNIS PERMOHONAN IPHPS

2019

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

1
Petunjuk Teknis ini disusun oleh :

TIM PENYUSUN MODUL

GERAKAN MASYARAKAT PERHUTANAN SOSIAL INDONESIA

Penasehat :

Prof.Dr,Ir. San Afri Awang, MSc

Handoko Wibowo, SH

Siti Fikriyah Khuriyati, SH, MSi

Koordinator Tim Penyusun : M Hanafiah Ainun Najib

Anggota :

Khoiru Syukrillah

Rozikin

Marjoko

Subekhi

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

2
 PETUNJUK TEKNIS PERMOHONAN IJIN PEMANFAATAN HUTAN PERHUTANAN SOSIAL

DASAR HUKUM

1. UU No 41 Tahun 1999 Tentang Kehutanan

2. PP No 72 Tahun 2010 Tentang Perusahaan Umum Kehutanan Indonesia
3. Peraturan Menteri LHK, P.39/MENLHK/SETJEN/KUM.1/6/2017 Tentang Perhutanan Sosial di
Wilayah Kerja Perum Perhutani
4. Keputusan dan Ketetapan Kongres Pertama Gerakan Masyarakat Perhutanan Sosial Indonesia

TUJUAN

Tujuan dari modul ini adalah memberikan petunjuk teknis bagi pendamping dan kelompok tani hutan
dalam pengajuan permohonan Ijin Pemanfaatan Hutan Perhutanan Sosial.

SUSUNAN PETUNJUK TEKNIS

Peraturan Menteri LHK, P.39/MENLHK/SETJEN/KUM.1/6/2017 Tentang Perhutanan Sosial di Wilayah Kerja

Perum Perhutani, mengandung 2 pendekatan penetapan perhutanan sosial berdasar stelsel aktif negara
sebagai percepatan pelaksanaan perhutanan sosial, dan stelsel aktif warga negara sebagai bentuk
partisipasi warga negara terhadap program pemerintah. Terhadap dua pendekatan tersebut pendamping
perlu menggunakan cara yang sedikit berbeda.

Berikut petunjuk teknis permohonan IPHPS

1 PENGECEKAN/PEMETAAN OBJEK DAN SUBJEK

1.a Terhadap penunjukan kawasan Perhutanan Sosial oleh Kementerian

Bahan : Peta Kehutanan dari KLHK-Planologi, Foto-foto kondisi faktual

Output/Keluaran Data : 1) Hasil survey lapangan mengenai kondisi faktual di lokasi (survey
landscape), 2) Foto-foto dokumentasi, 3)Video
Pendamping melakukan :

1. Validasi dengan peta kehutanan dari Planologi-KLHK

Pendamping bertugas : 1) Mengkonfirmasi peta kepada KLHK (Planologi-KLHK), 2)

Menyampaikan kepada pendamping lapangan untuk melakukan pengecekan lapangan, 3)
Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

3
 Pendamping lapangan setempat melakukan komunikasi kepada KPH Perhutani setempat
untuk mengkonfirmasi peta kehutanan dari Planologi-KLHK

2. Validasi lapangan menyangkut kondisi fisik lapangan

a. Pengecekan lokasi berdasar peta yang diberikan kementerian

b. Melakukan survey fisik terhadap karakteristik ekologis lokasi di antaranya :

ketinggian, kemiringan lahan, sempadan sungai besar dan kecil, mata air, cuaca,
karakteristik tanah, kondisi faktual kawasan hutan diantaranya jenis komoditas yang
faktual ada di lokasi, luas lahan yang digarap, dan luas lahan yang tidak digarap.
Survey disertai foto maupun video lokasi.

c. Melakukan pemetaan sosial, di antaranya :

1. Kelembagaan LMDH : aktivitas dan kinerja, profil pelaku-pelaku utama,

2. Subjek penggarap : nama, alamat, desa/domisili, ktp, KK, penghasilan kotor

3. Penguasaan/pengelolaan lahan penggarap: subjek dengan luas garapan,

komoditas yang ditanam dan lokasi, cara perolehan lahan garapan (jual beli atau
bentuk lain)

4. Pemangku kepentingan lain/aktor di luar petani yang berpengaruh : tokoh lokal,

kepala desa dan perangkat desa, tengkulak atau sejenisnya

d. Melakukan pemetaan ekonomi, diantaranya hubungan produksi komoditas dan pasar

lokal.

1.b Terhadap permohonan Perhutanan Sosial oleh Kelompok Tani, Gabungan

kelompok Tani, LMDH, koperasi

Pendamping melakukan:

a. Identifikasi lokasi hutan tanpa tutupan lahan (hutan gundul) di kabupaten setempat.

b. Melakukan pemetaan spasial sederhana. Pemetaan sederhana dilakukan dengan

menyesuaikan teknologi yang dimiliki oleh pendamping, dapat menggunakan
googlemaps/google earth/drone, dan lain-lain.

c. Pengecekan lokasi berdasar peta yang diberikan kementerian

d. Melakukan survey fisik terhadap karakteristik ekologis lokasi di antaranya :

ketinggian, kemiringan lahan, sempadan sungai besar dan kecil, mata air, cuaca,
karakteristik tanah, kondisi faktual kawasan hutan diantaranya jenis komoditas yang
faktual ada di lokasi, luas lahan yang digarap, dan luas lahan yang tidak digarap.
Survey disertai foto maupun video lokasi.

e. Melakukan pemetaan sosial, di antaranya :

1. Kelembagaan LMDH : aktivitas dan kinerja, profil pelaku-pelaku utama,

2. Subjek penggarap : nama, alamat, desa/domisili, ktp, KK, penghasilan kotor

3. Penguasaan/pengelolaan lahan penggarap: subjek dengan luas garapan,

komoditas yang ditanam dan lokasi, cara perolehan lahan garapan (jual beli atau
bentuk lain)

4. Pemangku kepentingan lain/aktor di luar petani yang berpengaruh : tokoh lokal,

kepala desa dan perangkat desa, tengkulak atau sejenisnya

f. Melakukan pemetaan ekonomi, diantaranya hubungan produksi komoditas dan pasar

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

4
 lokal.

g. Melakukan pendataan penggarap riil di lokasi hutan yang akan dimohon

h. Melakukan pembentukan lembaga pemohon KTH/Gapoktan/LMDH

2 SOSIALISASI

Sosialisasi rencana perhutanan sosial dilakukan dengan sosialisasi pada petani penggarap
dan sosialisasi pada pemangku kepentingan tingkat desa.

2.1 Sosialisasi pada kelompok-kelompok petani penggarap

Fasilitator : Pendamping lapangan setempat

Peserta : Petani penggarap di lokasi yang ditunjuk atau yang dimohonkan untuk
perhutanan sosial

Metode : 1. Pertemuan per kelompok-kelompok penggarap dari desa di lokasi

PS atau desa sekitar lokasi PS

2. Dialog

Pokok Materi : 1. Menjelaskan program Presiden Jokowi tentang Perhutanan sosial

dan Permen LHK 39/2017 serta Permen LHK 83/2016
2. Menjelaskan tatacara permohonan perhutanan sosial dan syarat-
syaratnya
3. Menjelaskan potensi-potensi pemanfaatan hutan berbasis
masyarakat yang dapat dikembangkan dengan perhutanan sosial
4. Memperoleh informasi dasar tentang pemanfaatan hutan oleh saat
ini
5. Memperoleh pandangan masyarakat terhadap rencana perhutanan
sosial
Hasil : Pembentukan tim persiapan yang bertugas melakukan pendataan awal
dalam rangka verifikasi objek dan subjek

Dokumentasi : Daftar Absensi peserta dan pendamping, Notulensi pertemuan, Foto,

Video dengan handphone

2.b Sosialisasi di desa

Fasilitator : Pendamping lapangan setempat

Peserta : A. Dalam hal Penunjukan PS oleh KLHK, peserta adalah :

1)Petani penggarap di lokasi yang ditunjuk atau yang

dimohonkan untuk perhutanan sosial, 2) Perwakilan tim
persiapan dan verifikasi PS per kelompok, 3) Perwakilan
aparatur desa, 4) Perwakilan LMDH (jika ada), 5) Perwakilan
Perhutani, 6) Pendamping

B. Dalam hal PS adalah permohonan dari kelompok

masyarakat/gabungan petani hutan/koperasi/LMDH, peserta
adalah : 1) Petani penggarap di lokasi yang ditunjuk atau
yang dimohonkan untuk perhutanan sosial, 2) Perwakilan tim
persiapan dan verifikasi PS per kelompok, 3) Perwakilan
aparatur desa

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

5
 Metode : 1. Pertemuan per desa di lokasi PS atau desa sekitar lokasi
PS

2. Dialog

Pokok Materi : 1. Menjelaskan program Presiden Jokowi tentang

Perhutanan sosial

2. Menjelaskan P.39/MENLHK/SETJEN/KUM.1/6/2017
Tentang Perhutanan Sosial di Wilayah Kerja Perum
Perhutani dan P.83/2016

3. Menjelaskan potensi pemanfaatan hutan berbasis

masyarakat yang dapat dikembangkan dengan skema
perhutanan sosial

Hasil : Pembentukan tim verifikasi objek dan subjek Perhutanan

sosial per desa melibatkan pemangku kepentingan

Dokumentasi : Daftar Absensi peserta dan pendamping, Notulensi

pertemuan, Foto, Video dengan handphone

3 PENDATAAN

Pendataan dilakukan dengan identifikasi subjek dan validasi data subjek penggarap dengan
objek garapan

Pendataan subjek dengan memperhatikan syarat-syarat pemohon perhutanan sosial yaitu :

a) Petani penggarap kawasan hutan setempat yang tidak punya lahan, b) Petani penggarap
setempat dengan pemilikan lahan di sama dengan atau di bawah 0,5 hektar

Output : Dokumen pendataan penggarap

Tahapan Pendataan :

3.a Identifikasi dan validasi (pencocokan) subjek berdasar lokasi garapan dan administrasi desa

3.b Pendokumentasian data : Nama, alamat (RT/RW/Dukuh/Desa), KTP, KK, Luas garapan
masing-masing, komoditas yang ditanam,potensi yang ada di lahan, keterangan situasi
khusus jika ada. Data ini menjadi isian untuk formulir pendataan subjek yang diajukan
sebagai syarat permohonan IPHPS. (terlampir)

4 PERMOHONAN IJIN PEMANFAATAN HUTAN PERHUTANAN SOSIAL

Tahapan :

1. Penyiapan dokumen
2. Penyampaian Dokumen kepada secretariat Gerakan Masyarakat Perhutanan Sosial
Indonesia
3. Penyerahan Dokumen kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Output/keluaran : DOKUMEN USULAN IPHPS

4.a Penyiapan dokumen

Pendamping dan kelompok tani hutan baik berbentuk Kelompok Tani Hutan (KTH), Gabungan
Kelompok Tani Hutan (Gapoktan), dan Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) menyiapkan
dokumen permohonan berupa (contoh/form terlampir):

1. Surat Permohonan kepada Menteri

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

6
 2. Surat Permohonan Pendampingan kepada Gerakan Masyarakat Perhutanan Sosial
3. Gambaran Umum
4. Peta dan SHP (jika kesulitan akan dibantu oleh pendamping dan Sekretariat DPP
Gerakan Masyarakat Perhutanan Sosial)
5. Data petani penggarap pemohon perhutanan sosial
6. KTP dan KK

4.b Penyampaian dokumen kepada Gerakan Masyarakat Perhutanan Sosial Indonesia

Kelengkapan dokumen softcopy dan foto tandaterima loket penerimaan surat KLHK dikirim
ke email : datagemaps@gmail.com, No telpon :

0823226221654 (Rozikin), 085262214991 (Khairu)

4.c Penyampaian dokumen permohonan pada KLHK

Dokumen di fotocopy 3 (tiga) : 1. Pada loket penerimaan surat di Lobby KLHK, 2.

kepada Dirjen Perhutanan Sosial dan Kemitraan Lingkungan, 3. Dirjen Planologi
dan Tata Lingkungan

Tandaterima dikirimkan ke email : datagemaps@gmail.com. No telpon : 0823226221654

(Rozikin), 085262214991 (Khairu)

PENUTUP

Demikian, petunjuk teknis ini diberikan agar dapat diperhatikan. Terimakasih.

Pemalang, 05 Agustus 2019

GERAKAN MASYARAKAT PERHUTANAN SOSIAL INDONESIA

Tim Penyusun

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

7
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

8
 SURAT PERMOHONAN KEPADA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
NAMA KELOMPOK TANI HUTAN/GAPOKTAN/LMDH

Desa ………, Kecamatan ….., Kabupaten ……

No Kontak KTH………, No Kontak GMPSI : 082326221654

Nomor : .. /KTH/Propinsi/GMPSIndonesia/bulan/tahun
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel
Perihal : Permohonan IPHPS

Kepada Yth
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Di
Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : SUWITO

Nomor KTP : 3327041112600003

Alamat : Desa Gapura Kec. Watukumpul Kab. Pemalang

Jabatan : Ketua Kelompok Tani Hutan

Mengajukan permohonan izin pemanfaatan hutan perhutanan sosial (IPHPS) seluas ……hektar, berdasar pasal 4 ayat huruf
b (untuk situasi khusus ) yang berlokasi di :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Provinsi :

Kawasan Hutan : KPH….

DAS :

Untuk kegiatan-kegiatan :

1. Penanaman pohon tegakan diareal yang tidak memiliki tegakan

2. Pertanian untuk penghidupan masyarakat
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Daftar nama anggota kelompok (KTP & KK)

2. Gambaran Umum Sosial Ekonomi
3. Peta usulan lokasi
4. Surat Pendampingan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Ibu Menteri, kami ucapkan terimakasih.

Hutan Subur, Rakyat Makmur

Kabupaten, tanggal, bulan, tahun

Kelompok Tani Hutan/Gapoktan/LMDH

Nama)

Ketua KTH

Tembusan:

1. Sekretaris Jenderal Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

2. Direktur Jenderal Perhutanan Sosial dan Kemitraan Lingkungan
3. Direktur Jenderal Planologi dan Tata Lingkungan
4. Direktur Utama Perum Perhutani
5. Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Tengah
6. Arsip
Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

9
 SURAT PERMOHONAN PENDAMPINGAN KEPADA GERAKAN MASYARAKAT PERHUTANAN
INDONESIA

KELOMPOK TANI HUTAN/GAPOKTAN/LMDH

Desa…Kecamatan…Kabupaten

No Kontak KTH……, No Kontak Pendamping….

Nomor : .. /KTH/Propinsi/GMPSIndonesia/bulan/tahun
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel
Perihal : Permohonan Pendampingan Pengajuan Perhutanan Sosial (IPHPS)

Kepada Yth
Ketua Umum Gerakan Masyarakat Perhutanan Sosial Indonesia
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Diberitahukan dengan hormat bahwa kami Kelompok Tani Hutan/Gapoktan/LMDH

……. yang berkedudukan di Desa …… Kec. …… Kab. …… yang beranggotakan para
petani penggarap di kawasan hutan negara saat ini membutuhkan
fasilitasi/pendampingan demi peningkatan kemampuan dan kapasitas kelompok dan
anggota pada pengelolaan Perhutanan Sosial.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dengan hormat kepada Ibu
Ketua Umum Gerakan Masyarakat Perhutanan Sosial Indonesia agar dapat menjadi
Lembaga Pendamping/Fasilitator pada kegiatan dimaksud.

Adapun pendampingan atau bimbingan dari Lembaga Bapak/Ibu agar dapat dilakukan
secara menyeluruh dan utuh.

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Kabupaten, tanggal,bulan, tahun

Kelompok Tani Hutan/Gapoktan/LMDH

(Nama)
Ketua

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

10
 GAMBARAN UMUM CALON LOKASI IPHPS

1. Letak dan luas

a. Desa/ Kampung :
b. Kecamatan / Distrik :
c. Kabupaten :
d. DAS/Sub DAS :
2. Batas-batas
 Sebelah Utara :
 Sebelah Selatan :
 Sebelah Timur :
 Sebelah Barat :
3. Status Kawasan :
4. Kondisi fisik
a. Tutupan lahan :
b. Ketinggian :
c. Kelerengan :
d. Topografi dominan :
e. Jenis tanaman yang diusahakan masyarakat:
f. Potensi usaha dalam kawasan:
5. Kondisi Sosial Ekonomi Desa.
a. Jumlah Penduduk berdasarkan Jenis Kelamin
- Jumlah Penduduk :
- Jumlah Laki-Laki :
- Jumlah Perempuan :
- Jumlah KK :
b. Jumlah Penduduk berdasarkan Mata Pencaharian
- Petani/Buruh Tani/Nelayan :
- PNS/TNI/Polri :
6. Kondisi Khusus :
Dalam pasal 4 ayat (2) Permen LHK No 39/2017 dimuat ketentuan mengenai kondisi tertentu sehingga
dimungkinkan adanya tutupan lahan lebih daro 10%. Maka kondisi khusus ini untuk menjelaskan alasan
kepada KLHK atas permohonan IPHPS dengan tutupan lebih dari 10%. Oleh karena dalam permen LHK No
39/2017 tidak diterangfkan dengan rinci kriteria kondisi tertentu, maka kita berusaha memberi tafsir pasal
tersebut sebagai kondisi tertentu/khusus dengan kriteria : adanya konflik tenurial, asal usul tegakan
dan atau penanaman sepenuhnya oleh petani, praktek penyewaan lahan, pungli, dll.

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

11
 LEMBAR ENTRIAN DATA PETANI PEMOHON

No Nama Alamat No. KK NIK KTP Luas Jenis Ket

Lengkap Garapan Tanaman

Kabupaten, tanggal/ bulan/ tahun

Mengetahui

Kepala Desa Setempat

TIM PENDATA

No NAMA TANDATANGAN

1. :

2. :

3. :

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

12
 FORMAT PERMOHONAN PENETAPAN KELOMPOK TANI HUTAN

Berdasar

PERMENLHK No 89/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2018 Tentang Pedoman Kelompok Tani Hutan

LOGO KTH
NAMA KTH

DESA, KECAMATAN, KABUPATEN

Alamat : ……………….; No Ph Pengurus….., No Ph GMPSIndonesia : 082326221654

Nomor : ......................

Lampiran : ......................

Perihal : Permohonan Penetapan KTH

Kepada Yth,

Kepala Desa/Lurah ........................

Di

.................................................

Dengan hormat,

Dengan telah terbentuknya Kelompok Tani Hutan (KTH) ................, pada tanggal .............,
bersama ini kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk menetapkan KTH ............. menjadi salah satu
KTH yang ada di Desa/Kelurahan ............................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, terlampir kami sampaikan Berita Acara Pembentukan KTH.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

………., tanggal/bulan/tahun

Hutan Subur, Rakyat Makmur

Ketua Sekretaris

………………… …………………….

Mengetahu Pendamping

………………………….

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

13
 FORMAT BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Berdasar

PERMENLHK No 89/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2018 Tentang Pedoman Kelompok Tani Hutan

LOGO KTH

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KTH

Pada hari ini ……………. Tanggal …………..bulan ………….. tahun……(…..), bertempat

di ……………………………………., kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengikuti pertemuan
dan musyawarah Pembentukan Kelompok Tani Hutan (KTH), serta menyepakati beberapa hal
sebagai berikut:

1. Nama KTH :

2. Desa/Kelurahan :

3. Kecamatan :

4. Kabupaten/Kota :

5. Susunan Pengurus

a. Ketua :

b. Sekretaris :

c. Bendahara :

d. Seksi-Seksi.......dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai dasar untuk penetapan
Kelompok Tani Hutan oleh Kepala Desa/Kelurahan setempat.

1 Nama ttd 6 Nama ttd

2 7

3 8

4 9

5 19

(tulis nama anggota KTH)

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

14
 FORMAT KEPUTUSAN PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN,

Berdasar

PERMENLHK No 89/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2018 Tentang Pedoman Kelompok Tani Hutan

KEPALA DESA/KELURAHAN: ....................,

KECAMATAN: ..............., KABUPATEN/KOTA: ........................

PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/Lurah ..................., Kecamatan .................,
Kabupaten/Kota................... dengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan pembentukan
Kelompok Tani Hutan tanggal ......, dengan ini kami menetapkan Kelompok Tani Hutan :

..... NAMA KTH...........

Desa ..................., Kecamatan .................., Kabupaten/Kota ..................

Dengan susunan Pengurus dan keanggotaan, sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.

Demikian Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan ini, agar diketahui oleh Kelompok
Tani Hutan yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Tanggal........, Bulan .......20...

Kepala Desa/Lurah.........

(................................)

Tembusan Yth:

1. Camat ...................

2. Arsip.

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

15
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Bulakan
Kecamatan Belik Kabupaten
Pemalang
Nomor :
Tanggal : 10 Februari 2019

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK TANI HUTAN SLAMET RAHAYU
DESA BULAKAN KECAMATAN BELIK
KABUPATEN PEMALANG

PELINDUNG : KEPALA DESA BULAKAN

KETUA : MUDIN

SEKRETARIS : RAID

BENDAHARA : DAHORI

ANGGOTA : TERLAMPIR

Ditetapkan di : BULAKAN

Pada Tanggal : 10 Februari 2019

KEPALA DESA BULAKAN

SIGIT PUJIONO, S.Hut

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

16
 FORMAT BERITA ACARA PEMBENTUKAN GABUNGAN KELOMPOK TANI HUTAN

Berdasar

PERMENLHK No 89/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2018 Tentang Pedoman Kelompok Tani Hutan

LOGO KTH

Pada hari ini ……………. tanggal …………..bulan ………….. tahun……(…..), bertempat

di ……………………………………., kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengikuti pertemuan
dan musyawarah Pembentukan Gabungan Kelompok Tani Hutan, serta menyepakati beberapa hal
sebagai berikut:

1. Nama GAPOKTANHUT :
2. Jenis komoditas usaha :
3. Kedudukan :
4. Susunan Pengurus
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :
d. Seksi-Seksi ………… dst.:

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai dasar untuk registrasi
GAPOKTANHUT.

1. a.n. KTH................................. 1. ...................................

2. a.n. KTH................................. 2. ...................................

3. ..................(Dst)..................... 3. ...................................

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

17
 FORMAT SURAT PERMOHONAN REGISTRASI

Berdasar

PERMENLHK No 89/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2018 Tentang Pedoman Kelompok Tani Hutan

LOGO KTH
NAMA KTH

DESA, KECAMATAN, KABUPATEN

Alamat : ……………….; No Ph Pengurus….., No Ph GMPSIndonesia : 082326221654

Nomor : ......................

Lampiran : ......................

Perihal : Permohonan Registrasi KTH/GAPOKTANHUT

Kepada Yth,

Kepala Dinas .......................

Di

.................................................

Dengan hormat,

Dengan telah terbentuknya KTH/Gabungan Kelompok Tani Hutan (GAPOKTANHUT) ................,

pada tanggal ............., bersama ini kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk meregistrasi
KTH/GAPOKTANHUT ............. menjadi salah satu KTH/GAPOKTANHUT yang ada di
Provinsi ............................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, terlampir kami sampaikan Berita Acara Pembentukan
GAPOKTANHUT.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

……………..…..,tanggal/bulan/tahun

Hutan Subur, Rakyat Makmur

Ketua Sekretaris

…………………………. …………………….

Office : DK.Cepoko Desa Tumbrep, Kecamatan Bandar, Kab. Batang, Jawa Tengah 51254
Branch office Jl. Mandala III, Nomor 30, Kelurahan Mulyoharjo, Kab. Pemalang
KP: 085262214991, 082326221654, email : datagemaps@gmail.com, www.socialforestry.id

18