PERSETUJUAN/PENOLAKAN PERAWATAN DI RUANG ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Umur :
(Laki-laki/Perempuan)
Alamat :

dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dirawat di RUANG ISOLASI

RUMAH SAKIT ………………………….. terhadap saya/Ayah/Ibu/Anak/Keluarga saya:
Nama :
Umur :
(Laki-laki/Perempuan)
Alamat :

Selama berada di ruang isolasi, saya akan mengikuti semua ketentuan yang diatur
oleh rumah sakit, termasuk TIDAK BOLEH MENGUNJUNGI/DIKUNJUNGI oleh keluarga.
Saya juga menyadari bahwa risiko dan komplikasi yang mungkin akan timbul jika saya
melanggar di kemudian hari, bukan menjadi tanggung jawab hukum Rumah Sakit/
Puskesmas Halmahera/ dokter/ petugas lainnya.

Semarang, tanggal ……………………. Jam………………….

Yang menyatakan, Pemberi Informasi,

(…………………………..) (…………………………..)

Saksi 1, Saksi 2,

(…………………………..) (…………………………..)