PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

ATMA HUSADA MAHAKAM
Jalan Kakap No.23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035
Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id //
email : rsjdahm@kaltimprov.go.id

STATUS DOKTER MUDA

KEPANITERAAN KLINIK
Nama Mahasiswa : Tanggal :
NIM : Tanda Tangan :
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS : Umur : ........th ........bln
1. Nama .......................................(inisial)
2. Jenis Kelamin : ...................................... (L/P)
3. Alamat : .......................................(nama kota)
4. No. RM : ...................................... (profesi)
5. Pekerjaan : ......................................
6. Agama : ......................................
7. Masuk RS Tanggal : ......................................
8. Ruangan : ......................................
9. Status Pernikahan : ......................................
10. Pendidikan : ...................................... Pukul : ........ wita
11. Tanggal Pemeriksaan : ...................................... Kamar : ........

Penanggung Jawab Pasien

Nama :

Hubungan dengan Pasien :

Alamat :

Keterangan diperoleh dari

Nama :

Hubungan dengan Pasien :

Alamat :
I. Keluhan Utama :

II. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Autoanamnesis :

b. Heteroanamnesis :

III. Riwayat Penyakit Dahulu :

IV. Riwayat Penyakit Keluarga :

V. Genogram

VI. Riwayat Hidup Pasien :

a. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
 0 – 1 tahun :

 1 – 3 tahun :

b. Masa Kanak Pertengahan (3 – 5 tahun)

c. Masa Kanak Akhir (5 – 13 tahun)

d. Masa Remaja (13 – 21 tahun)

e. Dewasa
  Riwayat Pekerjaan ( Bekerja di …………………., Lama……..Tahun/Bulan )

 Riwayat Perkawinan ( Menikah ………. Tahun, harmonis / tidak )

VII. Status Fisik

Tanda Vital
T= N= RR= t=

Keadaan Gizi :

Kepala :

Toraks
Jantung :

Paru :

Abodemen :

Ekstrimitas :

VIII. Status Neurologik

GCS :

Refleks Fisiologis:

Refleks Patologis:

IX. Status Psikiatrik

Keadaan Umum :

Sikap / Tingkah Laku :

Kesadaran :

Kaontak / rapport :

Atensi / Konsentrasi :

Orientasi : Waktu Tempat Orang

Mood / Afek :

Proses Berfikir :

Persepsi :

Intelegensi :

Psikomotor :
X. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium

2. Assesment Tools

BDI / HDRS / Zung

Geriatrik Depression Scale (GDS )

PANSS

MMSE

XI. Diagnosis Multiaksial

Aksis 1 :

Aksis 2 :

Aksis 3 :

Aksis 4 :

Aksis 5 :

XII. Penatalasanaan
1. Psikofarmaka

2. Psikoterapi

XIII. Usul Pemeriksaan :

XIV. Prognosis :

Diskusi / Saran :

Samarinda, ........................................

Dokter Poli Psikiatri,

....................................................