UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

FR-UAJ-20-03/R0

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Ket
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
a b c d e F g h
I PENDIDIKAN
  A Pendidikan formal
  1 Doktor (S3) Ijazah 1 200 200
    2 Magister (S2)
 
B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
 
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
 
golongan III
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
  A Melaksanakan perkulihan:
    - Mata kuliah A (2 sks)
- Mata kuliah B (2 sks) Ganjil
9 sks 1 1 4.5 A1
- Mata kuliah C (3 sks) 13/14
- Mata kuliah D (2 sks)
- Mata kuliah E (4 sks)
- Mata kuliah F (4 sks) Ganjil
12 sks 1 1 11 A2
- Mata kuliah G (3 sks) 13/14
- Mata kuliah H (3 sks)
Sub Jumlah 15.5
B Membimbing seminar mahasiswa
- A
- B Ganjil Tiap
1 1 1 A3
- C 13/14 Semester

Sub Jumlah 1
C Membimbing KKN, PKN, PKL
  - A
Ganjil Tiap
- B 1 2 2 A4
13/14 Semester
- C
Sub Jumlah 2
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
 
1.Pembimbing utama
 
a. Disertasi
- A
- B Ganjil 4 lulusan
1 8 32 A5
- C 13/14 /semester
- D
  b. Thesis
- A
- B
- C Ganjil 6 lulusan
1 3 18 A6
- D 13/14 /semester
- E
- F
  c. Skripsi
- A
- B
- C
- D Ganjil 8 lulusan
1 1 8 A7
- E 13/14 /semester
- F
- G
- H

1
 UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA
FR-UAJ-20-03/R0

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Ket
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
a b c d e F g h
  d. Laporan akhir
- A
- B
- C
- D
10
- E Ganjil
lulusan 1 1 10 A8
- F 13/14
/semester
- G
- H
- I
- J
2 Pembimbing pendamping/pembantu
  a. Disertasi
- A
- B Ganjil 4 lulusan
1 6 24 A9
- C 13/14 /semester
- D
  b. Thesis
- A
- B
- C Ganjil 6 lulusan
1 2 12 A10
- D 13/14 /semester
- E
- F
  c. Skripsi
- A
- B
- C
- D Ganjil 8 lulusan
- E 1 0.5 4 A11
13/14 /semester
- F
- G
- H

  d. Laporan akhir
- A
- B
- C
- D
10
- E Ganjil
lulusan 1 0.5 5 A12
- F 13/14
/semester
- G
- H
- I
- J
Sub Jumlah 102
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
  1 Ketua penguji
  - A
- B Ganjil 4 lulusan
1 1 4 A13
- C 13/14 /semester
- D
2 Anggota penguji
- A
- B
- C
- D Ganjil 8 lulusan
1 0.5 4 A14
- E 13/14 /semester
- F
- G
- H
Sub Jumlah 8
F Membina kegiatan mahasiswa
  2
Ganjil
  - Sebagai Penasehat Akademik kegiatan 1 2 2 A15
13/14
/semester
Sub Jumlah 2
G Mengembangkan program kuliah
Mengembangkan program kuliah 1 mata
Ganjil
  yang mempunyai nilai kebaharuan kuliah 1 2 2 A16
13/14
metode atau substansi (setiap produk) /semester
Sub Jumlah 2

2
 UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA
FR-UAJ-20-03/R0

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Ket
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
a b C d e f g h
H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
Ganjil 1 buku
Identitas buku ajar... 1 20 20 A18
13/14 /tahun
2 Diktat, modul, petunjuk praktikum,
model, alat bantu, audio visual,
naskah tutorial
Judulnya apa.... Ganjil 1 produk
1 5 5 A18
13/14 /semester
Sub Jumlah 25
I Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun
Judulnya apa.... Ganjil 2 orasi
  1 5 5 A19
13/14 /semester
Sub Jumlah 5
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
2 1 jabatan/ A20
1 Rektor semester semester
1 6 12
2 Pembantu rektor/dekan/direktur 2 1 jabatan/ A21
semester semester
1 5 10
program pasca sarjana
3 Ketua sekolah tinggi/pembantu
2 1 jabatan/ A22
dekan/asisten direktur program semester semester
1 4 8
pasca sarjana/direktur politeknik
4 Pembantu ketua sekolah 2 1 jabatan/ A23
1 4 8
tinggi/pembantu direktur politeknik semester semester
2 1 jabatan/ A24
5 Direktur akademi semester semester
1 4 8
6 Pembantu direktur akademi/ketua
2 1 jabatan/ A25
jurusan/bagian pada Universitas semester semester
1 3 6
/institut/sekolah tinggi
7 Ketua jurusan pada politeknik/
akademi /sekretaris jurusan/bagian 2 1 jabatan/ A26
semester semester
1 3 6
pada universitas/institut/sekolah
tinggi
8 Sekretaris jurusan pada
politeknik /akademik dan kepala
2 1 jabatan/ A27
laboratorium universitas/ semester semester
1 3 6
institute /sekolah tinggi
/politeknik/akademi
Sub Jumlah 64
K Membimbing dosen yang mempunyai jabatan akademik lebih rendah setiap semester (bagi dosen Lektor
  Kepala ke atas)
  Ganjil 1 org
1 Pembimbing pencangkokan 13/14
1 2 2 A28
/semester
Ganjil 1 org
2 Reguler 13/14
1 1 1 A29
/semester
Sub Jumlah 3
L Melaksanakan kegiatan detasering dan pencangkokan di luar institusi tempat bekerja setiap semester
  (bagi dosen Lektor kepala ke atas)
  Ganjil 1 org
1 Detasering 13/14
1 5 5 A30
/semester
Ganjil 1 org
2 Pencangkokan 13/14
1 4 4 A31
/semester
Sub Jumlah 9
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi
  sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam 1 15 15 A32
  asli
  sertifikat
  2. Lamanya 641-960 jam 1 9 9 A33
asli
  sertifikat
  3. Lamanya 481-640 jam 1 6 6 A34
asli
  sertifikat
4. Lamanya 161-480 jam 1 3 3 A35
asli
sertifikat
5. Lamanya 81-160 jam 1 2 2 A36
asli
sertifikat
6. Lamanya 31-80 jam 1 1 1 A37
asli
sertifikat
7. Lamanya 10-30 jam 1 0.5 0.5 A38
asli

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA
FR-UAJ-20-03/R0

Jakarta _________________________
Atasan Langsung

__________________________
NIP/NIDN.