Nomor :

Lamp. : 1 Lembar

Hal : Pengajuan Alat Tegal, 10 September 2019

Kepada

Yth. Direktur RS MITRA SIAGA

Di

T EMPAT

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Mitra Siaga khususnya pelayanan di
Poliklinik/Rawat jalan, kami membutuhkan beberapa alat baik peralatan medis,
keperawatan, maupun rumah tangga. Berikut kami lampirkan daftar alat yang kami
butuhkan.

Demikian pengajuan kami, atas perhatian dan kebijaksanaanya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui, Hormat Kami,

Wa.Dir Pelayanan &

Pengembangan Mutu Manajer Keperawatan Ka.Ruang Poliklinik

dr. Muslih Dahlan Titi Sunarti, AMK Mu’minatus Solikha,AMK

NIP. 210.31.03.66.225 NIP.205.23.03.63.010 NIP.205.03.09.79.124
DAFTAR KEBUTUHAN ALAT DI RAWAT JALAN

Jml.
No. Nama Alat / Barang Satuan Ket.
Barang

1. Lampu tindakan 1 Pcs Poli Bedah

2 Tonometri 1 Pcs Poli Mata
3. Serumen Hook 1 Pcs Poli THT
4. Ekstraktor Hidung 1 Pcs Poli THT
5. IUD Set 1 Pcs Poli Obgyn
-Bak Instrumen 1
-Sonde Uterus 2
-Tenakulum 1
-Tampon Tang 2
-Kom
-Gunting Panjang (gunting Benang
IUD)
-Klem Lurus (panjang
Spekulum kecil
10. Bengkok 4 Pcs Poli Obgyn, Poli Bedah,
Poli Urologi, Poli
Ortopedi
11. Aff Implan 1 Poli Obgyn
12. Lampu Baca Rontgen 1 Poli Paru
13. Meja Dokter 1 Poli Paru
14. Meja Perawat 1 Poli Paru
15. Kursi Dokter 1 Poli Paru
16. Kursi Perawat 1 Poli Paru
17. Kursi Tunggu pasien paru 4 Poli Paru
18. Lemari obat 1 Poli Paru
Stetoscope 3 Poli Paru, Poli Saraf, Poli
Dalam
19. Horden 1 Poli Urologi
20. Trolly tindakan 1
21. Apron ESWL 1