ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA

PADA KLIEN Ny. S DI RUANG DAHLIA

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH :

SEPTIAN VALENTINO
NIM 20.300.0057

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA

PADA KLIEN Ny. S DI RUANG DAHLIA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH:

SEPTIAN VALENTINO
NIM 20.300.0057

Palangka Raya, 15 Januari 2021

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(.......................................) (Dorma Simbolon S. Kep Ners)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA

 PADA KLIEN Ny. S DI RUANG DAHLIA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

I. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

II. Perawatan Luka
Nama klien : Ny. S
III. Diagnosa medis : Selulitis Pedis, Abses, Insuf renal, dan Hipertensi
IV. Diagnosa keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan Berhubungan Dengan
Perubahan Turgor Kulit
V. Justifikasi tindakan
Tindakan keperawatan pemasangan infus merupakan tindakan yang sering dilakukan
sebagai akses pemberian cairan dan akses pemberian obat kedalam tubuh melewati
Vena.
VI. Alat yang di persiapkan
Alat Steril
1. Pincet anatomi
2. Pinchet chirurgie
3. Gunting Luka (Lurus).
4. Kapas Lidi.
5. Kasa Steril.
6. Kasa Penekan (deppers).
7. Mangkok / kom Kecil
8. Korentang
9. Sarung Tangan Steril
10. Alas/Perlak
Alat tidak steril
11. Gunting pembalut
12. Plaster
13. Bengkok/ kantong plastik
14. Pembalut
15. Sarung Tangan Bersih
16. Alkohol 70 %.
17. NaCl 0,9 %
VII. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:
A. Tahap Pra Interaksi.
1. Melakukan pengecekan program therapi
R: mengecek kembali advis dokter
2. Mencuci Tangan
R: Membebaskan tangan dari mikro organisme yang dapat memfasilitasi
perpindahan kuman.
3. Menempatkan alat didekat pasien dengan benar
R : Mempermudah perawat menjangkau alat yang dibutuhkan

B. Tahap orientasi
1. Memberkan salam sebagai pendekatan terapeutik
R: menjalin komunikasi terapeutik kepada klien menjalin hubungan yang
care perawat dan pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
R: dengan cara penjelasan yang detail klien memahami tindakan yang
akan dilakukan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
R : kesiapan pasien dalam bagian proses tindakan akan membuat
pemeriksaan maksimal

C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy
R : melakukan perlindungan hak pasien pada area privacy
2. Pakai sarung tangan bersih
R : Mencegah transmisi mikroroganisme.
3. Buka set ganti balutan dengan teknik steril
R : Mencegah transmisi mikroroganisme.
4. Lepas plester dan angkat balutan dengan pinset secara perlahan sejajar
pada kulit dan mengarah pada balutan.
R : Memudahkan dalam membuka balutan pada luka.
5. Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan
NaCl
 R : Dengan memberikan larutan NaCl, balutan yang lengket dapat di lepas
dengan mudah. Selain itu larutan NaCl memiliki komposisi dan
konsentrasi yang mirip cairan tubuh, jadi tidak mengiritasi jaringan dan
karena konsentrasi sama, tidak ada efek perbedaan konsentrasi (penarikan
cairan), sehingga pasien tidak merasa nyeri ketika balutannya di buka
6. Buang balutan kotor pada bengkok dan lepaskan sarung bersih sekali
pakai.
R : Mencegah transmisi mikroorganisme.
7. Pakai sarung tangan Steril
R : Mencegah transmisi mikroroganisme.
8. Kaji kondisi luka (lokasi, ukuran, nyeri)
R :Mengetahui sejauh mana perkembangan, proses proliferasi dari luka.
9. Bersihkan luka dengan NaCL dan sesuai kondisi luka (jangan merusak
jaringan granulasi, dari area bersih ke kotor)
R : Larutan NaCl memiliki komposisi dan konsentrasi yang mirip cairan
tubuh, jadi tidak mengiritasi jaringan dan karena konsentrasi sama, tidak
ada efek perbedaan konsentrasi (penarikan cairan), sehingga pasien tidak
merasa nyeri ketika NaCl di gunakan untuk membersihkan luka,
10. Keringkan luka dengan kasa kering
R : Menghindari luka terlalu basah sehingga menghambat Proses
penyembuhan
11. Balut luka sesuai dengan kondisi luka: balutan basah-kering/balutan
kering/ balutan modern
R : Mencegah dari infeksi mikroorganisme yang dapat menyebabkan
infeksi pada luka.
12. Tutup luka
R : Menghindari luka terpapar dengan mikroorganisme penyebab infeksi
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
R: mengetahui apakah intervensi yang dilakukan telah berhasil
2. Membereskan alat-alat
R : mempersiapkan alat-alat siap untuk dipergunakan kembali
3. Berpamitan dengan pasien
R : Menyatakan bahwa tindakan tersebut selesai
 4. Mencuci tangan
R: Membebaskan tangan dari mikro organisme yang dapat memfasilitasi
perpindahan kuman.
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawat
R: sebagai catatan yang dilakukan dan sebagai dasar bahwa pasien sudah
dilakukan pemeriksaan fisik dada

VIII. Bahaya-bahaya yang mugkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya
- Bahaya :
1. Pengakatan balutan dan pemasangan kembali dapat menyebabkan pasien merasa
nyeri.
2. Tidak bisa menjaga ke sterilan alat yang digunakan.
- Pencegahanya :
1. Harus lebih hati – hati dalam melakukan tindakan, apabila balutan terasa lengket
pada luka, usahakan olesi larutan NaCl terlebih dahulu, agar luka mudah di
angkat.
2. Lebih cermat dan tepat dalam penggunaan alat – alat steril.

IX. Tujuan tindakan tersebut:

1. Mencegah terjadinya infeksi, ,mempercepat proses penyembuhan luka dan
meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.

X. Hasil yang didapatkan dan maknanya

- Hasil :
Luka klien mulai kemerah-merahan, tidak ada jaringan nekrotik dan pus
berkurang.
- Maknanya :
Proses proliferasi penyembuhan luka mulai berjalan dengan baik

Palangka Raya, 15 Januari 2021

Mengetahui,

(Dorma Simbolon S.Kep.Ners )