LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT SERTA

DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Tingkat Pendidikan :
Alamat :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa setelah memperoleh

penjelasan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam
penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dan
membatalkan dari keikutsertaan, maka saya setuju / tidak setuju
menjadi responden dalam penelitian yang berjudul:
“Gambaran Fungsi Kognitif pada Penderita
Hipertensi dengan Retinopati Hipertensi di Instalasi
Rawat Jalan RSUP Dr. Moh.Hoesin Palembang”
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 2020

(..................................)
Pasien/Keluarga