SALINAN LAMPIRAN VII

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH
DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Devi Indriyani, M.M.
NIK/NIP/NIDN : 1510022/0404098204
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Ketua Program Studi Manajemen
Unit Kerja : Universitas Satyalencana

Menyatakan Bahwa :

Nama : Sandra Ayu, M.M.

NIK/NIP/NIDN : 196202031991032001/0404098204
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Tenaga Pengajar, 1 Mei 2005
Unit Kerja : Program Studi Manajemen Universitas Satyalencana

Telah Melaksanakan Penunjang Tugas Dosen Sebagai Berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A Menjadi Anggota Dalam Suatu Panitia/Badan Pada Perguruan Tinggi
1 Panitia Orientasi Agustus Kegiatan 1 2 2 SK No.
105/USTYL/VIII/2016
dan Pengenalan 2016 [D.A.1]
Mahasiswa Baru
USTYL Th.
2016/2017
2 Panitia Penerimaan Januari 2016 Kegiatan 1 2 2 SK No. 13/USTYL/Q/I/2016

Mahasiswa Baru [D.A.2]

USTYL Th.
2016/2017

Sub Jumlah 2
B Menjadi Anggota Panitia/Badan Pada Lembaga Pemerintah
1 Pengurus Dewan Desember Periode 1 1 1 SK No. 24/SK/C/2014

Pangaping 2014 [D.B.1]

Pengurus Cabang
Paguyuban
Pasundan KBB
2014-2019
2 Personalia KONI Februari Periode 1 1 1 SK. No. 003/2009

Kab. Bandung Barat 2009 [D.B.2]

2008-2012
Sub Jumlah 2
C Menjadi Anggota Organisasi Profesi
1 Anggota Profesi Februari Periode 1 1 1 SK. No. 003/2009

Bidan 2015-2019 2009 [D.C.1]

Sub Jumlah 1
 Jumlah Jumlah
Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
D Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah Duduk Dalam Panitia Antar Lembaga
1 Panitia PON XIV Agustus Kegiatan 1 1 1 Surat Tugas No.
0750/004/TU/2008
Jawa Barat 2014 [D.D.1]

Sub Jumlah 1
E Menjadi Anggota Delegasi Nasional Ke Pertemuan Internasional

Sub Jumlah
F Berperan Serta Aktif Dalam Pengelolaan Jurnal Ilmiah (Per Tahun)
1 Pengelola (Dewan 2012-2014 Tahun 3 2 6 Surat Tugas No.
0750/004/TU/2008
Redaksi) Majalah [D.F.1]
Ilmiah Tridharma
Kopertis IV
Sub Jumlah 6
G Berperan Serta Aktif Dalam Pertemuan Ilmiah
1 Peserta Rapat Agustus Kegiatan 1 1 1 Sertifikat
Koordinasi LPPM 2016 [D.G.1]
dan Badan
Penelitian dan
Pengembangan
2 Penyaji Seminar 22-23 Kegiatan 1 1 1 Sertifikat
Hasil Program Riset Februari [D.G.1]
Dasar (Skema 2016
Fundamental)
Sub Jumlah 2
H Mendapat Penghargaan/Tanda Jasa
1 Tanda Agustus Kegiatan 1 2 2 KEPPRES No. 74 Tahun
2011
Jasa/Penghargaan 2011 [D.H.1]
Satyalancanakarsa
20 Tahun
Sub Jumlah 2
I Menulis Buku Pelajaran SLTA Ke Bawah Yang Diterbitkan & Diedarkan Secara Nasional

Sub Jumlah
J Mempunyai Prestasi Di Bidang Olahraga/Humaniora

Sub Jumlah
K Keanggotaan Dalam Tim Penilaian PAK
1 Tim PAK Agustus Semester 2 1 2 KEPPRES No. 74 Tahun
2011
Universitas 2014 [D.K.1]
Satyalencana 2014-
2015
Sub Jumlah 2
JUMLAH 33

Demikian Pernyataan Ini Dibuat Untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bandung, Oktober 2016

Ketua Program Studi Manajemen,

Devi Indriyani, M.M.

NIDN. 0404098204