SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku Orang Tua/Wali dari :

Nama :

Tempat, tgl lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Status Perkawinan :

Pendidikan akhir :

Alamat :

Dengan ini, saya selaku orang tua mengizinkan sepenuhnya kepada anak saya :

Nama :

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

Orang Tua/Wali