Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Dusun Sudan RT.001 / RW. 002 Desa Wonosari
Kec. Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. (0343) 613685 Email: pkmwonorejo2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEMBUH


Nomor : 440/ 0170/424.072.12/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Agus Tri Cahyono
NIP : 19800826 201001 1 009
Jabatan : Dokter UPT Kesehatan Puskesmas Wonorejo
Menerangkan bahwa :
Nama : KHOLIL
Tanggal lahir : 18-09-1966
Alamat : Jalan kandangan Rt/Rw 02/05, Desa Pakijangan,
Kec. Wonorejo, Pasuruan
Tanggal Swab : 18-1-2021 (NEGATIF)
Pekerjaan : PNS

Selama masa isolasi mandiri di rumah, tidak ditemukan gejala dan tanda
infeksi Coronavirus Disease (COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini,

Berdasarkan

Kriteria selesai Isolasi Menurut “Keputusan Menteri Kesehatan nomor


HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian coronavirus disease 2019 (covid-19) “, maka pasien tersebut
dinyatakan
“SEMBUH”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 25 Januari 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. AGUS TRI CAHYONO


NIP. 19800826 201001 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Dusun Sudan RT.001 / RW. 002 Desa Wonosari
Kec. Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. (0343) 613685 Email: pkmwonorejo2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEMBUH


Nomor : 440/ 0172/424.072.12/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Agus Tri Cahyono
NIP : 19800826 201001 1 009
Jabatan : Dokter UPT Kesehatan Puskesmas Wonorejo
Menerangkan bahwa :
Nama : ISMARTINI, AMK
Tanggal lahir : 20-05-1978
Alamat : Jalan kandangan Rt/Rw 02/05, Desa Pakijangan,
Kec. Wonorejo, Pasuruan
Tanggal Swab : 18-1-2021 (NEGATIF)
Pekerjaan : PNS

Selama masa isolasi mandiri di rumah, tidak ditemukan gejala dan tanda
infeksi Coronavirus Disease (COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini,

Berdasarkan

Kriteria selesai Isolasi Menurut “Keputusan Menteri Kesehatan nomor


HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian coronavirus disease 2019 (covid-19) “, maka pasien tersebut
dinyatakan
“SEMBUH”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 25 Januari 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. AGUS TRI CAHYONO


NIP. 19800826 201001 1 009

Anda mungkin juga menyukai