A.

Penyakit Jantung Iskemik

1. Definisi
Penyakit yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen oleh
miokardium dan suplai darah arterialnya. Pada angina pektoris, iskemia menghilang
tanpa terjadi nekrosis miokardium. Pada infark miokard akut, nekrosis miokardium
biasanya disebabkan oleh sumbatan arteri koroner yang mengalami aterosklerosis oleh
trombus.21

2. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya, iskemia dapat disebabkan oleh 3 macam hal, yaitu:
a. Berkurangnya aliran darah koroner (penyebab pada > 90% kasus) yang terjadi
karena kombinasi aterosklerosis, vasospasme, dan trombosis koroner. Keadaan
yang kadang-kadang menyebabkan berkurangnya aliran darah koroner meliputi

http://digilib.unimus.ac.id
 arteritis, emboli, vasospasme yang ditimbulkan oleh kokain dan syok (yang
menimbulkan hipotensi iskemik).
b. Peningkatan kebutuhan miokardium (misalnya pada takikardia, hipertrofi jantung).
c. Hipoksia akibat berkurangnya transpor oksigen (secara keseluruhan merupakan
penyebab iskemia yang tidak begitu serius jika dibandingkan dengan berkurangnya
aliran darah mengingat pada keadaan ini, pasokan nutrien dan pengeluaran
metabolit tidak terpengaruh). Walaupun demikian, hipoksia dapat menyebabkan
timbulnya iskemia karena penyebab lain. Hipoksia terjadi sekunder karena anemia
berat, penyakit paru yang berlanjut, penyakit jantung kongenital sianotik,
keracunan karbon monoksida, dan kebiasaan merokok.10

3. Faktor Risiko
Berbagai keadaan yang dapat menyebakan penyakit jantung iskemik disebut faktor
risiko. Faktor risiko pada jantung iskemik sendiri dibagi dalam dua kelompok besar
yaitu:
a. Faktor risiko yang bisa di ubah :
- Dislipidemia
- Hipertensi
- Rokok
- Diabetes Melitus
- Inaktivitas Fisik
- Stres Psikososial
b. Faktor risiko yang tidak bisa di ubah :
- Usia
- Jenis Kelamin
- Faktor Keturunan (Riwayat Penyakit Jantung Dalam Keluarga).22

4. Manifestasi Klinis
Gejala iskemia miokardium disebabkan oleh ketidakkeseimbangan antara
persediaan dan kebutuhan oksigen miokardium.15 Biasanya nyeri yang timbul karena
iskemia miokardium mempunyai karakteristik tertentu23 :
 a. Lokasinya biasanya di dada, substernal dengan penjalaran ke leher, rahang, bahu
kiri sampai dengan lengan dan jari-jari bagian ulnar, punggung atau pundak kiri.
b. Kualitas nyeri biasanya merupakan bukanlah nyeri yang tajam, seperti rasa ditusuk-
tusuk atau di iris sembilu, dan bukan pula mules. Melainkan nyeri yang tumpul
seperti rasa tertindih atau berat didada, rasa desakan yang kuat dari dalam atau dari
bawah diafragma, seperti diremas-remas atau dada mau pecah dan biasanya pada
keadaan yang berat disertai keringat dingin dan sesak nafas serta perasaan takut
mati.
Kuantitas nyeri yang pertama sekali timbul biasanya agak nyata, dari beberapa
menit sampai kurang dari 20 menit. Bila dalam keadaan yang berat, nyeri dada dapat
timbul lebih dari 20 menit.23
Tanda dan gejala PJI dapat timbul berupa serangan dengan manifestasi sebagai
berikut :
a. Nyeri dada seperti diremas-remas, ditekan, ditusuk, ditindih atau tertimpa barang
berat (paling sering).
b. Perasaan mual, muntah, sesak dan pusing.
c. Keringat dingin dan berdebar-debar.
d. Kulit yang pucat dan dingin.
e. Peningkatan ringan tekanan darah dan denyut nadi.24

5. Klasifikasi Penyakit Jantung iskemik

Berdasarkan ada tidaknya infark pada miokardium, penyakit jantung iskemik
dibagi menjadi dua : 25
a. Penyakit Jantung Iskemik Tanpa Infark
Kebutuhan oksigen yang melebihi kapasitas suplai oksigen oleh pembuluh darah
yang mengalami gangguan menyebabkan terjadinya iskemia miokardium lokal.
Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversible pada
tingkat sel dan jaringan, dan menekan fungsi miokardium. Manifestasi dari
iskemia miokardium adalah nyeri dada tetapi tak sehebat infark. 8,26,27 Termasuk
Penyakit Jantung Iskemik (PJI) tanpa Infark menurut ICD-10 adalah :
 Angina pektoris (I20), Penyakit Jantung Iskemik Kronik (I25), Penyakit Jantung
Iskemik Akut lainnya (I24).25
b. Penyakit Jantung Iskemik Dengan Infark
Iskemia yang berlangsung lebih dari 30 – 45 menit akan menyebabkan kerusakan
sel irreversible serta nekrosis atau kematian otot. Selain itu, terbentuknya trombus
dari ruptur plak yang kemudian diikuti oleh pembentukan trombus oleh trombosit
juga bisa menyebabkan infark miokard. Bagian miokardium yang mengalami
infark atau nekrosis akan berhenti kontraksi secara permanen. Jaringan yang
mengalami infark dikelilingi oleh suatu daerah iskemik yang berpotensi dapat
hidup bila penanganan iskemia tepat dan cepat dilakukan.8,26,27 Termasuk Penyakit
Jantung Iskemik (PJI) dengan Infark menurut ICD-10 adalah : Infark Miokard
Akut (I21), Kelanjutan Infark Miokard (I22), Beberapa Komplikasi yang
mengikuti Infark Miokard Akut (I23).25

6. Diagnosis
a. Anamnesis
Secara klasik gejala PJI digambarkan sebagai tekanan dada substernal atau rasa
berat yang menyebar di bahu dan lengan kiri, leher, atau rahang, disertai mual,
diaforesis, dan kesulitan bernafas. Biasanya diperburuk oleh olahraga dan stres
yang membaik dengan istirahat atau nitrogliserin sublingual. Timbulnya gejala
khas yang berlangsung 2 sampai 10 menit dan jarang > 30 menit. Manifestasi
atipik dapat mencakup nyeri epigastrium, nyeri lengan kanan, kepala terasa ringan,
mual, atau kesulitan bernafas saja. Pada orang tua, gejala-gejala lain seperti
kebingungan dan pucat mungkin menunjukkan iskemia.15
b. Pemeriksaan Fisik
Irama derap (galop S), sementara ditemukan selama satu episode dan pasien
mungkin menderita dispnea, diaforesis atau terdapat bising jantung baru.15
c. Pemeriksaan Penunjang
- EKG, selama satu episode nyeri dapat memperlihatkan adanya depresi segmen
ST baru yang menunjukkan kemungkinan adanya iskemia akut.28
 - Pada pemeriksaan EKG Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemia.
Perubahan gelombang ST dan T yang non spesifik seperti depresi segmen ST
kurang dari 0,5 mm dan gelombang T negatif kurang dari 2 mm, tidak spesifik
untuk iskemia, dan dapat disebabkan karena hal lain.28
Selain depresi segmen ST, iskemia miokard kadang-kadang memberikan
gambaran elevasi segmen ST. Berbeda dengan elevasi segmen ST pada kasus
infark akut, pada iskemia miokard elevasi segmen ST tidak di ikuti dengan
terbentuknya gelombang Q patologis. Angka kejadiannya jauh lebih jarang
dibandingkan depresi segmen ST. Penyebabnya diduga oleh karena faktor
spasme.26,29
d. Kriteria Diagnostik
1) Kriteria diagnosis Non Infark yaitu:
- Nyeri dada tertekan menetap dengan perjalanan ke leher, lengan atau rahang
( khas iskemik).
- Pada gambaran EKG terdapat gambaran depresi segmen ST atau gambaran
inversi segmen T atau juga gambaran inversi segmen U.
- Tidak adanya kenaikan kadar enzim jantung seperti Isoenzim CKMB
ataupun Troponin T dari keadaan normal.
Diagnosis ditegakan bila memenuhi 2 dari 3 kriteria diatas.26,27
2) Kriteria diagnosis Infark miokard yaitu :
- Nyeri dada seperti tertekan yang menjalar ke leher, lengan atau rahang
serupa dengan non infark.
- Pada gambaran EKG terdapat gambaran elevasi segmen ST atau timbulnya
gelombang Q yang besar atau gelombang T.
- Adanya kenaikan kadar enzim jantung seperti Isoenzim CKMB ataupun
Troponin T dari keadaan normal.
Diagnosis ditegakan bila memenuhi 2 dari 3 kriteria diatas.26,27

7. Patofisisologi
Penyakit jantung iskemik bermula akibat dari arteriosklerosis atau pengerasan
pembuluh darah nadi (arteri). Dinding bagian dalam pembuluh darah (intima) di dalam
tubuh, terutama arteri tertutup lapisan sel – sel tipis, karena melindungi jaringan elastis
dan jaringan otot. Perkembangan arteriosklerosis berawal dari sel – sel darah putih
yang secara normal terdapat dalam sistem peredaran darah dan mulai menyerang
dinding arteri. Sel - sel darah putih ini menembus lapisan dalam dan mulai menyerap
tetes - tetes lemak, terutama kolesterol. Ketika mati, sel - sel darah putih meninggalkan
kolesterol di bagian dasar dinding arteri, karena tidak mampu mencerna kolesterol
yang diserap. Akibatnya, lapisan di bawah garis pelindung arteri berangsur - angsur
mulai menebal dan jumlah sel otot meningkat. Jaringan parut yang menutupi bagian
tersebut terpengaruh oleh sklerosis. Apabila jaringan parut ini pecah, sel - sel darah
yang beredar mulai melekat ke bagian dalam yang terpengaruh.30
Tahap berikutnya, gumpalan darah dengan cepat terbentuk pada permukaan
lapisan arteri yang robek. Kondisi dengan cepat mengakibatkan penyempitan dan
penyumbatan arteri secara total. Jika arteriosklerosis terjadi pada arteri otot jantung
(arteri koroner), maka otot - otot jantung akan kekurangan oksigen, karena
berkurangnya darah yang menuju ke otot - otot jantung. Padahal jantung berfungsi
memompa darah ke seluruh tubuh, serta mengangkut oksigen melalui arteri atau
pembuluh darah nadi ke seluruh bagian tubuh. Di seluruh bagian atau jaringan tubuh
inilah oksigen diserap.27,31Tetapi akibat berkurangnya kadar oksigen mendorong
miokardium untuk mengubah metabolisme aerob menjadi metabolisme anaerob. Hasil
akhir metabolisme anaerob (yaitu asam laktat) akan tertimbun sehingga menurunkan
pH sel. Gabungan efek hipoksia, berkurangnya energi yang tersedia, serta asidosis
dengan cepat mengganggu fungsi ventrikel kiri. Kekuatan kontraksi daerah
miokardium yang terserang berkurang.8
Otot – otot jantung sendiri pun memerlukan oksigen agar dapat berfungsi.
Oksigen ini dipasok oleh arteri koroner. Apabila salah satu cabang arteri ini tersumbat
akibat arteriosklerosis, bagian otot jantung yang dipasok oksigen oleh arteri tersebut
menjadi rusak, bahkan dapat rusak permanen (infark). Apabila darah mengandung
kolesterol secara berlebihan, ada kemungkinan kolesterol tersebut mengendap dalam
arteri yang memasok darah ke dalam jantung (arteri koroner). Akibat yang terjadi, ada
bagian otot jantung (miocardium) yang mati dan selanjutnya akan diganti dengan
jaringan parut. Jaringan parut ini tidak dapat berkontraksi seperti otot jantung.
 Hilangnya daya pompa tergantung pada banyaknya otot jantung yang rusak. Sklerosis
pada arteri koroner atau pembuluh darah jantung secara khas akan menimbulkan tiga
hal penting yaitu serangan jantung, angina pektoris, serta gangguan irama jantung.8,30

B. Hubungan Hipertensi dengan PJI

Tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung
terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya
arterosklerosis koroner. Hal ini menyebabkan angina pektoris, insufisiensi koroner dan
miokard infark lebih sering didapatkan pada penderita hipertensi dibanding orang
normal.14 Untuk setiap penurunan tekanan darah diastolik sebesar 5 mmHg risiko PJI
berkurang sekitar 16 % karena tekanan darah berhubungan dengan risiko PJI. 18
Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi terhadap
pemompaan darah dari ventrikel kiri, sehingga beban kerja jantung bertambah. Sebagai
akibatnya, terjadi hipertrofi ventrikel untuk meningkatkan kekuatan kontraksi. Akan
tetapi kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah jantung dengan hipertrofi
kompensasi akhirnya terlampaui, dan terjadi dilatasi dan payah jantung. Jantung akan
semakin terancam oleh semakin parahnya aterosklerosis koroner. Bila proses
aterosklerosis berlanjut, penyediaan oksigen miokardium berkurang. Peningkatan
kebutuhan oksigen pada miokardium terjadi akibat hipertrofi ventrikel dan peningkatan
beban kerja jantung sehingga akhirnya akan menyebabkan angina atau infark
miokardium.8
Otot jantung diberi oksigen dan nutrisi yang diangkut oleh darah melalui arteri-
arteri koroner utama yang bercabang menjadi sebuah jaringan pembuluh lebih kecil yang
efisien. Gangguan pada arteri menyebabkan terjadinya Penyakit Jantung Iskemik.
Penyakit ini berkaitan dengan gangguan suplai darah pada otot jantung sehingga jantung
akan mengalami kekurangan darah dengan segala manifestasinya. Timbulnya Penyakit
Jantung Iskemik walaupun tampak mendadak sebenarnya melalui perlangsungan yang
lama (kronik). Penyakit Jantung Iskemik berkaitan dengan aterosklerosis yaitu terjadi
kekakuan dan penyempitan lubang pembuluh darah yang akan menyebabkan gangguan
atau kekurangan suplai darah untuk otot jantung. Gambaran klinik adanya Penyakit
Jantung Iskemik dapat berupa angina pektoris, infark miokardium, payah jantung
(ischemic heart disease), dan mati mendadak (Sudden death).32
Pada PJI terjadi penyempitan pembuluh darah yang menyediakan atau mensuplai
darah dan oksigen untuk otot jantung. Penyempitan ini terjadi karena proses
aterosklerosis, dimana terjadi penebalan dinding pembuluh darah arteri karena kolesterol
atau lemak yang mengendap di dinding bagian dalam dari arteri. Lapisan endapan atau
deposit lemak ini disebut plak (plaque). Plak ini mempersempit aliran darah dan karena
sifatnya lengket, akan menarik butir-butir darah sehingga terjadi gumpalan (clot). Plak
aterosklerosis ini dapat memperbesar dan mengeras serta menghalangi aliran darah yang
memberikan supply ke otot-otot jantung. Lama kelamaan gumpalan darah di dalam arteri
yang sudah menyempit ini menutup aliran darah ke sebagian otot jantung dan dapat
menyebabkan serangan jantung. Bisa juga terjadi plak ini robek kemudian isi lemaknya
keluar dari dinding masuk ke dalam dan menutup aliran darah.33
Arteri koroner yang aterosklerotik tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke
miokardium atau apabila terbentuk thrombus dapat menghambat aliran darah yang
melewati pembuluh darah. Pada hipertensi kronis dan hipertrofi ventrikel, kebutuhan
oksigen miokardium mungkin tidak dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung
yang menyebabkan infark.19
Pada iskemia, manifestasi hemodinamika yang sering terjadi adalah peningkatan
ringan tekanan darah dan denyut jantung sebelum timbul nyeri. Terlihat jelas bahwa pola
ini merupakan respon kompensasi simpatis terhadap berkurangnya fungsi miokardium.8
 C. Kerangka Teori
Faktor Risiko
Bisa di ubah

Kelebihan BB Bisa di ubah Tidak bisa di ubah

Kurang Olahraga
Kurang Buah dan Sayur
Konsumsi makanan kadargaram tinggi
Dislipidemia Usia
Rokok Jenis Kelami
DM Riwayat keluarga
Inaktivitas fisik
Stres

Gangguan keseimbangan kebutuhan oksigen dan miokardium

Sistolik
Faktor Risiko
Hipertensi
PJI
Tidak bisa di ubah

Diastolik

 Usia Infark
Non Infark
 Jenis
Kelamin
 Riwayat
Keluarga
 Etnis
D. Kerangka Konsep

Hipertensi PJI

E. Hipotesis
Dari keterangan di atas dapat di tarik hipotesis:
Ho = Tidak Ada hubungan antara hipertensi dengan PJI di RSUD Tugurejo Semarang.
Ha = Ada hubungan antara hipertensi dengan PJI di RSUD Tugurejo Semarang.