PQ - CV Rotua Tarukim

DATA - DATA PERUSAHAAN
Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

A. PAKET Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
: Ujung Padang
B. NAMA PERUSAHAAN : CV.ROTUA CONSULTANT
C. ALAMAT KANTOR :
Pusat JL.Selambo No.40 Medan
Cabang -
Cabang Pembantu -
D. NO. TELEPON/HP : 061-7869046
E. Direktur : IR.PUDDIN SINAGA Alamat : JL.Selambo No.40 Medan

Direktur : Alamat :
Direktur : Alamat :
Komisaris : RASTINA Br.MARPAUNG Alamat : JL.Selambo No.40 Medan
F. E-mail : rotuaconsultant@yahoo.com
G. TGL Medan,20/01/2014
H. SUJK : 1.131585.1275.1.3.00086/K/P2/0020/0103/0104/4.1/02/2011
Tanggal 21-Feb-11
Pemerintah Kota Medan
Tanggal 1/22/2014
I. Akte Pendirian CV
Nomor Akta : 144
Tanggal : 24-Aug-89
Nama Notaris : Sundari Siregar,SH
J. Akta Perubahan & Pendirian PT

Nomor Akta : -
Tanggal : -
Nama Notaris : -
K. Akte Perubahan terakhir

Nomor Akta : 4
Tanggal : 8-Dec-07
Nama Notaris : Angelina Marisi Sinaga,SH
L. NPWP 01.553.853.1-122.000
M. Dinas : TARUKIM KABUPATEN SIMALUNGUN
N. Kepada : POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA
DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2014
O. di- :
P. Nomor : ....../CV.RT/20/01/2014
A. Data Administrasi
I. Umum
Nama Perusahaan : CV.ROTUA CONSULTANT
Status Perusahaan : x Pusat Cabang
Alamat Perusahaan
Cabang : -
Cabang Pembantu : -
No.Telpon/HP : 061-7869046
No. Fax : 061-7869046
E-mail : rotuaconsultant@yahoo.com
Alamat Kantor Pusat : JL.Selambo No.40 Medan

No. Telpon : -
No. Fax : -
E-mail : rotuaconsultant@yahoo.com
B. Ijin Usaha
No. SUJK : 1.131585.1275.1.3.00086/K/P2/0020/0103/0104/4.1/02/2011

Masa berlaku ijin usaha : 41661
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Medan
2 Bank Perusahaan : BANK SUMUT CABANG UTAMA MEDAN, CABANG BALIGE,PANIN BANK
Nomor AC : -
Menjadi Sejak : 2005
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1 Akte Pendirian CV
a. Nomor Akta : 144
b. Tanggal : 24-Aug-89
c. Nama Notaris : Sundari Siregar,SH
2 Akta Perubahan & Pendirian PT
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
3 Akte Perubahan terakhir
a. Nomor Akta : 46
b. Tanggal : 8-Sep-11
c. Nama Notaris : -
D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris ( Untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 RASTINA Br.MARPAUNG 02.5016.521252.0001 Komisaris
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 IR.PUDDIN SINAGA 1271092305560001 Direktur
3 RASTINA Br.MARPAUNG 02.5016.521252.0001 Komisaris
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Jabatan Persentase
1 IR.PUDDIN SINAGA 1271092305560001 Direktur 5%
2 RASTINA Br.MARPAUNG 02.5016.521252.0001 Komisaris 95%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.553.853.1-122.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir
3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir

FORMULIR 1.a
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTAN

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Ujung Padang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IR.PUDDIN SINAGA
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
dan atas nama : CV.ROTUA CONSULTANT
Alamat : JL.Selambo No.40 Medan
No. Telepon/Fax/HP : 061-7869046
Email : rotuaconsultant@yahoo.com
Menyatakan dengan, sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh :
POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA
TAHUN ANGGARAN 2014
,maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket:

Ujung Padang
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur
FORMULIR 1.c
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA KONSULTAN

Ujung Padang
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Notaris, No:
4 Angelina Marisi Sinaga, Tanggal 8-Dec-07
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalamhitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/POLRI

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

Ujung Padang
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
No.Tlp/Fax/HP : 061-7869046
Menyatakan dengan, sebenarnya bahwa :

1 Pimpinan/Penanggung Jawab dan Pemilik Perusahaan tidak berstatus
PNS,Pegawai BUMD,Pegawai Bank Pemerintah/Swasta,POLRI,TNI
2 Perusahaan tidak Dalam Pailit
3 Tidak Bertentangan dengan tugasnya
4 Memenuhi/Mematuhi Keterikatan Kode etik usaha jasa Konstruksi
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami sampaikan dalam dokumen kualifikasi berikan adalah benar
2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar,maka kami bersedia
dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar hitam Perusahaan dan atau dikeluarkan dar Daftar Registrasi
Perusahaan dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur

SURAT PERNYATAAN
(MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SAKSI ATAU
DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI)
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Sehubungan dengan Pengadaan Jasa Konsultan,

Ujung Padang
di Kantor SKPD/Dinas,
POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA

TAHUN ANGGARAN 2014
kami menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa :
1. Perusahaan seperti tersebut diatas memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam
di suatu instansi
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar/palsu.maka kami bersedia sdituntut di Pengadilan Negeri,dikenakan sanksi
dan dimasukkan dalam daftar hitam (Black List),Serta Panitia menggugurkan dan
diumumkan oleh panitia.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur

SURAT PERNYATAAN
(TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,TIDAK BANGKRUT,
KEGIATAN USAHANYATIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU TIDAK SEDANG
MENJALANI SANKSI PIDANA)
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Sehubungan dengan Pengadaan Jasa Konsultan,

Ujung Padang
kami menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa :
1. Perusahaan dan penanggung jawab perusahaan sepeti tersebut diatas saat ini tidak
dalam pengawasan pengadilan,Tidak Bangkrut,kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan
/atau tidak sedang menjalani saksi pidana.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar/palsu.maka kami bersedia sdituntut di Pengadilan Negeri,dikenakan sanksi
dan dimasukkan dalam daftar hitam (Black List),Serta Panitia menggugurkan dan
diumumkan oleh panitia.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2012
AKTIVA PASIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. KEWAJIBAN & EKUITAS

1. Kas & Setara kas Rp. 169,000,000.00 1. Hutang Usaha Rp. -
2. Piutang Usaha Rp. - 2. Hutang biaya Rp. -
3. Piutang Pegawai Rp. - 3. Hutang Pajak Rp. -
4. Piutang lain-Lain Rp. - Jumlah .............….……. (d) Rp. -
5. Persediaan Material Rp. -
6. Biaya Dibayar dimuka Rp. -
7. Pajak dibayar dimuka Rp. -
Jumlah .................... (a) Rp. 169,000,000.00
II. AKTIVA TIDAK LANCAR V. HUTANG JANGKA PANJANG (e)

1. Harga Perolehan Rp. 12,000,000.00
2. Akk Penyusutan Rp. - VI. EKUITAS
Rp. 12,000,000.00 1. Modal Disetor Rp. 181,000,000.00
Jumlah .................... (b) Rp. 181,000,000.00 2. Laba(Rugi) di tahan Rp. -
3. Laba (Rugi) Tahun Berjalan Rp. -
Jumlah .............….……. (f) Rp. 181,000,000.00
VII. KEKAYAN BERSIH

( a+b+c ) - ( d+e+f) Rp. 169,000,000.00
JUMLAH Rp. 181,000,000.00 JUMLAH Rp. 181,000,000.00
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur

SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)
1. DATA KONTRAK
Nama Perusahaan : CV.ROTUA CONSULTANT
Kualifikasi : GRED 2/Kecil
Kekayaan Bersih : 181,000,000.00
Proyek Sedang dilaksanakan : -
No Nama Proyek Nilai Pekerjaan Rencana Selesai Nilai (Rp) Keterangan

- NIHIL NIHIL NIHIL
2. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR FL, FP DAN KP
KUALITAS FAKTOR FL FAKTOR FP KP

Greed 2 0.3 5 3
Gred 3,4 0.3 6 3
MENENGAH 0.6 7 5
BESAR 0.8 8 8 Atau 1,2 N
3. KEMAMPUAN NYATA
3.1. Perhitungan Modal Kerja (MK)
MK = FL X KB
= 0.6 X 181,000,000 = Rp. 108,600,000
FL = Faktor Likuditas KB = Kekayaan Bersih
3.2. Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK)

KK = FP X MK
= 5 X 108,600,000 = Rp. 543,000,000
FP = Faktor Perputaran Modal MK = Modal Kerja
3.3. Penetapan Untuk Kemampuan Dasar (KD)

KD = 1,5 X NPT (Untuk Jasa Konsultasi)
KD = 3 x NPT (Untuk Jasa Pemborongan)
KD = 3 x NPT (Untuk Jasa Pemasokan Barang dan Jasa Lainnya)
= 36,600,000.00 X 3 = Rp. 109,800,000.00
NPT = Nilai Paket Tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir
3.4. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

SKK = KK - (NK-prestasi)
NK=Nilai kontrak dlm pelaksanaan - nilai pekerjaan yang
543,000,000 - sdh dilaksanakan = Rp. 543,000,000.00
3.5. Sisa Kemampuan Paket (SKP) = 5

SKP = KP - (Jumlah paket yang sedang dikerjakan)
Kami menyadari jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar kami bersedia untuk dituntut di depan pengadilan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur
PENGALAMAN PEKERJAAN
H. Data Pengalaman Perusahaan
Pemberi Tugas / Kontrak Tanggal Selesai

Bidang/Sub Pengguna Jasa Menurut
No. Lokasi
Nama Paket Bidang Nama Alamat/ Nomor/ Nilai Kontrak BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Telepon Tanggal Kontak (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Penyiapan Materi Bidang persampahan,Drainase,Air limbah Tata Lingkungan Medan Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu pengembangan permukiman Jl.Williem Iskandar No.09 Medan
KU.08.11-CL/PKP-PLP-SU/70/2007,11 April 2007
Rp 84,500,000 5/25/2007 25-May-07
di Provinsi Sumatera Utara Provinsi Sumatera Utara
2 Penyususnan Kawasan Terpilih Pusat Pengembangan Desa Tata Lingkungan Kab.Pakpak Barat Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu pengembangan permukiman Jl.Williem Iskandar No.09 Medan KU.08/SNVT P2-SU/83/2006 Rp 147,615,000 12/25/2006 22-Dec-06
(KTP2D) Provinsi Sumatera Utara
3 Fasilitas Pendampingan Masyarakyat Untuk Perumahan Tata Lingkungan Tapanuli Utara Departemen permukiman dan Prasaranan Wilayah Direktorat jenderal Jl.Williem Iskandar No.09 Medan KU.08.08/P2PSU/!!/2004 Rp 66,398,000 20-Nov-04 20-Nov-04
Swadaya Andalan 144 Unit Perumahan dan Permukiman 23-Jul-04
4 Pembangunan Gedung Kuliah dan Lab.PS.Teknik Informatika Pengawasan Medan USU Jl.Dr.T Mansyur no.09 21/SP/TI.SV/DM/2010 Rp 244,200,000 30-Jul-10 7/30/2010
USU 01 Pebruari 2010
5 Pembangunan Gedung kantor Pengadilan Militer Tinggi I Pengawasan Medan Pengadilan Militer Tinggi I Medan Jl.Diponegoro No.24 Medan W1 Mil B/254/VI/2009 Rp 131,750,000 Oktoberr 2009 0kt09
Medan 10-Jun-09
6 Rehabilitasi Gedung Sekolah/Ruang Kelas SD/MI DAK Bidang Pengawasan Tanjung Balai Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tanjung Balai Jl.Gaharu No.3 Tanjung Balai 050/3129/PPTK/2007 Rp 74,950,000 10-Dec-07 10-Dec-07
Pendidikan Kota Tanjung Balai 12-Sep-07
7 Perluasan dan Rehabilitasi Gedung Kantor Balai Diklat Industri Pengawasan Medan Balai Diklat Industri Regional I Medan Jl.Medan-Tj.Morawa Km.10/Jalan 487/SJ.6-18/IX/2007 Rp 64,600,000 18-Dec-07 18-Dec-07
Regional Medan Damai No.32 Medan 19-Sep-07
8 Pembangunan Gedung Balai Besar meteorologi Pengawasan Medan Balai Besar Meteorologi dan Geofisika Jl.Ngumban Surbakti No.15 KU.103/BM/-/VIII/BW.1-07 Rp 38,390,000 15-Dec-07 15-Aug-07
dan Geofisika Medan Sempakata Medan 14-Aug-07
9 Pembangunan Kantor dan Laboratorium Kalibrasi Proteksi Pengawasan Medan Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Jl.K.H.Wahid Hasyim No.15 3518/BPFK-Mdn/VIII/2006 Rp 36,600,000 21-Dec-06 21 Desenber 2006
Radiasi BPFK-Medan (BPFK) Medan Medan
10 Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas Sekolah Perencanaan Tanjungbalai Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tanjung Baklai Jl.Gaharu no.3 Tanjung Balai 050/3343/DISDIK-SEK/2010,14 September 2010
Rp 99,819,000 28-Oct-10 28-Oct-10
11 Penerapan Sistem dan Informasi Managemen pendidikan Perencanaan Tanjungbalai Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tanjung Baklai Jl.Gaharu no.3 Tanjung Balai 050/1944/DISDIK-SEK/2010, 25 Mei 2010 Rp 99,434,000 22-Aug-10 22-Aug-10
12 Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas Sekolah Survey Investigasi dan Desain

Tanjungbalai Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tanjung Baklai Jl.Gaharu no.3 Tanjung Balai 050/3484/DISDIK-SEK/2009,31 Agustus 2009Rp 99,778,000 29-Oct-09 29-Oct-09
13 Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas Sekolah Perencanaan Tanjungbalai Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tanjung Baklai Jl.Gaharu no.3 Tanjung Balai 050/2978/DISDIK-SEK/2009 Rp 296,360,000 18-Oct-09 18-Oct-09
14 Penyebarluasan dan sosialisai berbagai informasi Pendidikan Perencanaan Tanjungbalai Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tanjung Baklai Jl.Gaharu no.3 Tanjung Balai 050/3007/DIKBUD-TU/20082,08 Agustus 2008
Rp 99,804,000 5-Nov-08 5-Nov-08
Menengah
15 Perencanaan Pembangunan gedung Kantor Bupati Kab.Batu Bara Perencanaan Kab.Batu bara Dinas Pekerjaan Umum dan Pertambangan Jl.Lintas Sumatera-Perumnas 600/12.a/pk/pup/BB/2008,14 April 2008 Rp 97,500,000 1-May-08 1-May-08
BTN No.14 Lima Puluh
16 Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas Sekolah Perencanaan Tanjungbalai Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tanjung Baklai Jl.Gaharu no.3 Tanjung Balai 050/1103/DKBUD-TU/2008,09 April 2008 Rp 99,872,000 7-May-08 7-May-08
17 Pembangunan Pasar Tarutung Kab.Tapanuli Utara Provinsi Perencanaan Kab.Tapanuli Utara Dinas Perindustrian,Perdaganagan,Pertambangan dan Energi Jl.May.Jend D.I Panjaitan Tarutung
04/PDN/PPTK/PSR-TAPUT/REN/IV/2007,15 AprilRp
2008 89,540,000 14-May-08 14-May-08
Sumatera Utara
18 Perencanaan Program Pendidikan Tahun 2008 Perencanaan Tanjungbalai Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tanjung Baklai Jl.Gaharu no.3 Tanjung Balai 050/3308/PPTK/2007 Rp 149,700,000 14-Dec-07 14-Dec-07
19 Pembangunan Lanjutan Gedung Pendidikan Lantai III,Pagar,Gapu Perencanaan Medan Politeknik Kesehatan Medan Jl.Dr.Mansur No.66 Medan PL.00.07.02.01.4.2376,13 Juni 2007 Rp 53,700,000 4-Jul-07 4-Jul-07
/Ruang Genset
20 Pembangunan Gedung Kantor BPFK- Medan (Tahap II) Perencanaan Medan Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Medan (BPFK) Jl.K.H.Wahid Hasyim No.15 Medan HK.02.03.3471,14 Juni 2007 Rp 72,100,000 15-Jul-07 15-Jul-07
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan ( hanya untuk jasa pemborongan )
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

No. Bidang Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Lokasi Nama Alamat/Telepon No./Tgl Nilai Tanggal Persentasi
Pekerjaan (Rp) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N I H I L …………………………………………………………………………………………………….….
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur
F. DATA PERSONALIA
1 Tenaga Ahli/Teknis
DAFTAR PERSONALIA
Tgl/bln/thn Jabatan Pengalaman

NO Nama lahir Pendidikan dalam Kerja Profesi/ Keahlian Tahun Sertifikat/ Ijazah
" Proyek" (tahun) Lulus
1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI MUDA PERENCANA,
1 RIOPEL LUMBAN GAOL D.Sanggul 22-Sep-72 S1-Sipil Team Leader 14 PENGAWAS 1997 Terlampir
STRUKTUR,SUMBER DAYA AIR
2 Ali AKBAR Medan 22/04/1972 S1-Sipil Chief Inspector 14 PENGAWAS 1999 Terlampir

3 SUANGRO LAMBOK H SITANGGANG Pangururan 16 Oktober 1981 S1-Sipil Inspector 6 PENGAWAS 2008 Terlampir
4 BARITA S MANURUNG Medan 27 Juni 1979 S1-Sipil Inspector 11 AHLI MUDA ARSITEKTUR 2002 Terlampir
5 DAMLER SIHITE Huta Bagot 21/06/1975 STM Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan 13 Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan 1994 Terlampir
6 BRANSYAH Belawan 9-Nov-75 STM Juru Gambar Arsitektur/Sipil 14 Juru Gambar Arsitektur/Sipil 1995 Terlampir
7 KURBENI MISTASARI Tanjung Gusta 20 juni 1980 STM Administrasi 11 Administrasi 1998 Terlampir
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur
G. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN
Tahun Kepemilikan Lokasi Alat
No Jenis Peralatan Jumlah Pembu Kapasitas/ Milik Sewa Kondisi Saat
atan Merek Sendiri Alat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Waterpass 1 Set 2001 Nikon Milik Sendiri - Baik Medan
2 Kamera Digital 4 Unit 2012 CANON Milik Sendiri - Baik Medan
3 Fiber glass 1 Unit 2005 CANON Milik Sendiri - Baik Medan
4 Theodolite 2 Set 1990 Sokkisha - Sewa Baik Medan
5 Pita Meter 100 & 200 M 4 Bh 2000 Metal - Sewa Baik Medan
6 Mesin Sondir 1 Set 1992 17,5 Hp - Yanmar MBT Milik Sendiri - Baik Medan
7 Kendraan Roda Dua 4 Unit 1995.2000.2007 Honda,Yamaha Milik Sendiri - Baik Medan
8 Dump Truck 2 Unit 1995 8,6 M3,Mitsubishi - Sewa Baik Medan
9 Kendraan Khusus 2 Unit 1994.2006 Daihatsu,Toyota Kijang - - Baik Medan
G.1 DATA PERLENGKAPAN
Jenis Kapasitas
NO Peralatan/ Jumlah atau output Bukti Tahun Kondisi Lokasi
perlengkapan pada saat ini Kepemilikan Pembuatan Baik/Buruk Sekarang
1 2 3 4 9 6 7 8
1 RUANGAN KANTOR 300 M2 - Milik Sendiri 2007 Baik Medan
2 MEJA / KURSI KERJA 5 Set - Milik Sendiri 1992 Baik Medan
3 MESIN TIK 1 Bh - Milik Sendiri 2000 Baik Medan
4 MESIN FAX 1 Bh - Milik Sendiri 2000 Baik Medan
5 MESIN FOTO COPY 1 Bh - Milik Sendiri 2002 Baik Medan
6 COMPUTER 4 Set P.IV Milik Sendiri 2005 Baik Medan
7 LAPTOB 2 Bh Milik Sendiri 2012 Baik Medan
8 LEMARI ARSIP 2 BH - Milik Sendiri 2008 Baik Medan
9 PRINTER 3 Set - Milik Sendiri 2005 Baik Medan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA
Direktur

CURRICULUM VITTAE
PERSONALIA TENAGA KERJA
1. Posisi yang di Usulkan : Team Leader

2. Nama Perusahaan : CV.ROTUA CONSULTANT
3. Nama Personil : RIOPEL LUMBAN GAOL
4. Tempat/Tanggal Lahir : D.Sanggul 22-Sep-72
5. Pendidikan : Sarjana Teknik Sipil
6. Tahun Lulus : 1995
7. Penguasaan Bahasa Inggris : Aktif
Tahun 2013
a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Jalan Lingkungan
Kec. Nainggolan, Palipi dan Sitio tio
b. Lokasi Proyek : Kab. Samosir
c. Pengguna Jasa : Dinas Tata Ruang, Permukiman, Kebersihan Dan Pertamanan
d. Nama Perusahaan : CV. Presisi Tama
f Posisi Penugasan : Estimator
g Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Tahun 2005 s / d 2006

a. Nama Proyek : Pekerjaan Proyek Pengawasan Road Rehabilitation Project OECF IP - 409
( RRP )
b. Lokasi Proyek : Prov. Sumatra Selatan
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaa Umum
d. Nama Perusahaan : CV. Presisi Tama
e. Posisi Penugasan : Estimator
Tahun 2004 s / d 2005

a. Nama Proyek : Pekerjaan Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan dan Jembatan ( Paket
10 )
Nama Proyek : Pekerjaan Pengawasan Teknis Jalan Sepanjang 6,00 Km
( Paket II ) di Provinsi Sumatra Utara
b. Lokasi Proyek : Prov. Sumatra Utara
d. Nama Perusahaan : CV. GEDANKE
e. Posisi Penugasan : Chip Inspector
Tahun 2003 s / d 2004

a. Nama Proyek : Pekerjaan Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan dan Penggantian Jembatan
( Paket 10 ) KawasanTanah Jawa
Nama Proyek : Pekerjaan Perencanaan Detail Engineering Design ( DED )
Bagian Proyek Penataan Revitalitation Kawasan Tanah Jawa
e. Posisi Penugasan : Inspector
Tahun 2002 s / d 2003

a. Nama Proyek : Pekerjaan Penentuan Jaringan Jalan Strategis ( K2 ) Kab. Simalungun
Nama Proyek : Perencanaan Teknis Jembatan Aek Nangali Kab. Asahan
Tahun 2001 s / d 2002

a. Nama Proyek : Pekerjaan Survey Rencana Trace Jalan Palalangan - Tugau Sepanjang 136 KM
di Riau
Nama Proyek : Pekerjaan Perencanaan Jalan dan Jembatan ( DAU )
Kab. Simalungun Wilayah III
Tahun 2000 s / d 2001
a. Nama Proyek : Pekerjaan Proyek Inventarisasi Jalan Dan Drainase Tersebar kota Medan
Sepanjang 500 KM
Nama Proyek : Pekerjaan Pengawasan dan Perencanaan Teknis Jalan dan Jembatan Prov.
b. Lokasi Proyek : Sumatra Utara Utara
Prov. Sumatra
Tahun 1997 s / d 1998

a. Nama Proyek : Pekerjaan Proyek Pengawasan Peningkatan Jalan Paket-10 ( Arteri Kota
Padang ) Prov. Sumatra Barat
Nama Proyek : Pekerjaan Proyek Pengawasan Peningkatan JalanIBRD-HSIP Phase 3 Group C
( Lipat Kajang - Singkil ) Prov. D.I Aceh
b. Lokasi Proyek : -
Tahun 1996 s / d 1997

a. Nama Proyek : Pekerjaan Proyek Pengawasan Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Prov. Sumatra
Barat
Nama Proyek : Pekerjaan Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kota ( RDRT ) Tanjung
Balai Bagian Wilayah Kota ( BWK ) Datuk Bandar
b. Lokasi Proyek : -
Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang
tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses pengadaan jasa konsultansi atau
dikeluarkan jika sudah dipekerjakan
Medan,20/01/2014
Mengetahui
CV.ROTUA CONSULTANT Yang membuat
IR.PUDDIN SINAGA RIOPEL LUMBAN GAOL

Direktur Team Leader
CURRICULUM VITTAE
1. Posisi yang di Usulkan : Chief Inspector

3. Nama Personil : Ali AKBAR
4. Tempat/Tanggal Lahir : Medan 22/04/1972
5. Pendidikan : S1-Sipil
7. Penguasaan Bahasa Inggris : -
Tahun 2010
a. Nama Proyek : Perencanaan Pengaspalan Jalan Keliling Auditorium PTKI Medan
b. Lokasi Proyek : Medan
c. Pengguna Jasa : Dinas TATA LINGKUNGAN
d. Nama Perusahaan : CV. CLADEMA ARTHA
e. Waktu Pelaksanaan : -
f Posisi Penugasan : Chief Inspector
g Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap
Tahun 2009
a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Rehabiliatsi dan Pemeliharaan Jalan Siantar Sitalasari -I
Aumber Dana AD - HOCK ( 1 Paket )
b. Lokasi Proyek : Kota Madya Siantar
c. Pengguna Jasa : Pekerjaan Umum
d. Nama Perusahaan : CV. CLADEMA ARTHA
e. Waktu Pelaksanaan : 1 Mei 2009 s/d 14 Juni 2009
Tahun 2008
a. Nama Proyek : Pekerjaan Pengawasan Jalan Kecamatan Gomo di Kab. Nias Selatan
b. Lokasi Proyek : Kab. Nias Selatan
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum
d. Nama Perusahaan : CV. Gedanke
e. Waktu Pelaksanaan : 25 Oktober s/d 20 Desember 2008
f Posisi Penugasan : Inspector
Tahun 2007
a. Nama Proyek : Pekerjaan Peningkatan Jalan dan Jembatan di Kab. Mandailing Natal Pada
UPRP JJ - Padang Sidempuan
b. Lokasi Proyek : Mandailing Natal
e. Waktu Pelaksanaan : 10 April s/d 15 Mei 2007
Tahun 2006
a. Nama Proyek : Pekerjaan Pengendalian, Pembinaan, & Pengawasan Pembangunan /
Peningkatan Jalan dan Jembatan di kab. Tapanuli Utara
b. Lokasi Proyek : Kab. Tapanuli Utara
e. Waktu Pelaksanaan : 20 Oktober s/d 20 Desember 2006
Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses pengadaan jasa
konsultansi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan
Medan,20/01/2014
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA Ali AKBAR

Direktur Chief Inspector
CURRICULUM VITTAE
1. Posisi yang di Usulkan : Inspector

3. Nama Personil : SUANGRO LAMBOK H SITANGGANG
4. Tempat/Tanggal Lahir : Pangururan 16 Oktober 1981
8. Pengalaman Kerja :
Tahun 2008
a. Nama Proyek : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Jalan Pedesaan

b. Lokasi Proyek : Kab. TOBASA
c. Pengguna Jasa : Dinas Tarukim
Tahun 2007
e. Posisi Penugasan : Administrasi
a. Nama Proyek : Pekerjaan Proyek Pengawasan Peningkatan Jalan IBRD - HSIP II Phase I
Group B
b. Lokasi Proyek : Parbaungan - Sei Rampah
Tahun 2005 s / d 2006

a. Nama Proyek : Pekerjaan Proyek Pengawasan Peningkatan Jalan IBRD - HSIP Group C.II.A.2
b. Lokasi Proyek : Prov. Sumatera Utara

Tahun 2004
a. : Pekerjaan Sarana dan Prasarana Lingkungan Gedung, Proyek Peningkatan
Nama Proyek Pendidikan Agama Protestan di Pergururan Tinggi Tarutung di Silangkitang -
b. : Sipoholon Tarutung
Kab. Tapanuli Utara
c. Lokasi Proyek : Dinas Pekerjaa Umum
d. Pengguna Jasa : CV. Gedanke
e. Nama Perusahaan : Inspector
Posisi Penugasan
Tahun 2003
a. : Pekerjaan Perencanaan Detail Engineering Design ( DED ) Bagian Proyek
Nama Proyek Penataan Revitalisasi Kawasan Tanah Jawa
b. : -
Posisi Penugasan
Tahun 2002
a. : Perencanaan Teknis Jembatan Aek Nangali Kab. Asahan
b. Nama Proyek : Prov.Sumatra Utara
Posisi Penugasan
Medan,20/01/2014
Mengetahui Yang membuat
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA SUANGRO LAMBOK H SITANGGANG

Direktur Inspector
CURRICULUM VITTAE
1. Posisi yang di Usulkan : Inspector

3. Nama Personil : BARITA S MANURUNG
4. Tempat/Tanggal Lahir : Medan 27 Juni 1979
8. Pengalaman Kerja : 11
Tahun 2008

Tahun 2007
Group B
Tahun 2005 s / d 2006


Tahun 2004
Kab. Tapanuli Utara
Posisi Penugasan
Tahun 2003
b. : -
Posisi Penugasan
Tahun 2002
Posisi Penugasan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA BARITA S MANURUNG

Direktur Inspector
CURRICULUM VITTAE
1. Posisi yang di Usulkan : Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan

3. Nama Personil : DAMLER SIHITE
4. Tempat/Tanggal Lahir : Huta Bagot 21/06/1975
5. Pendidikan : STM
Tahun 2008
e. Posisi Penugasan : Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan

Tahun 2007
Group B
Tahun 2005 s / d 2006


Tahun 2004
Kab. Tapanuli Utara
e. Nama Perusahaan : Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan
Posisi Penugasan
Tahun 2003
b. : -
Posisi Penugasan
Tahun 2002
Posisi Penugasan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA DAMLER SIHITE

Direktur Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan
CURRICULUM VITTAE
1. Posisi yang di Usulkan : Juru Gambar Arsitektur/Sipil

3. Nama Personil : BRANSYAH
4. Tempat/Tanggal Lahir : Belawan 9-Nov-75
5. Pendidikan : STM
Tahun 2008

Tahun 2007
Group B
Tahun 2005 s / d 2006


Tahun 2004
Kab. Tapanuli Utara
e. Nama Perusahaan : Administrasi
Posisi Penugasan
Tahun 2003
b. : -
Posisi Penugasan
Tahun 2002
Posisi Penugasan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA BRANSYAH

Direktur Juru Gambar Arsitektur/Sipil
CURRICULUM VITTAE
1. Posisi yang di Usulkan : Administrasi

3. Nama Personil : KURBENI MISTASARI
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Gusta 20 juni 1980
5. Pendidikan : STM
8. Pengalaman Kerja :
Tahun 2008

Tahun 2007
Group B
Tahun 2005 s / d 2006


Tahun 2004
Kab. Tapanuli Utara
Posisi Penugasan
Tahun 2003
b. : -
Posisi Penugasan
Tahun 2002
Posisi Penugasan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA KURBENI MISTASARI

Direktur Administrasi
SURAT PERNYATAAN
Kesediaaan Untuk ditugaskan
Nama : RIOPEL LUMBAN GAOL
Jabatan : Administrasi
Bertindak Untuk

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan Pengawasan :

Ujung Padang
Sebagai : Team Leader sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
dimulai dari SPMK ditandatangani sampai dengan Selesai.
2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa pekerjaan kami menyimpang adri koridor teknis kerja yang berlaku,maka kami
siapa mengahadapi segala konsekwensinya.
Medan,20/01/2014
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA RIOPEL LUMBAN GAOL

Direktur Team Leader
SURAT PERNYATAAN
Nama : Ali AKBAR
Jabatan : Chief Inspector
Bertindak Untuk


Ujung Padang
Sebagai : Chief Inspector sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA Ali AKBAR

Direktur Chief Inspector
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUANGRO LAMBOK H SITANGGANG
Jabatan : Inspector
Bertindak Untuk


Ujung Padang
Sebagai : Inspector sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan

Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA SUANGRO LAMBOK H SITANGGANG

Direktur Inspector
SURAT PERNYATAAN
Nama : BARITA S MANURUNG
Jabatan : Inspector
Bertindak Untuk


Ujung Padang
Sebagai : Inspector sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan

Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA BARITA S MANURUNG

Direktur Inspector
SURAT PERNYATAAN
Nama : DAMLER SIHITE
Jabatan : Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan
Bertindak Untuk


Ujung Padang
Sebagai : Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA DAMLER SIHITE

Direktur Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan
SURAT PERNYATAAN
Nama : BRANSYAH
Jabatan : Juru Gambar Arsitektur/Sipil
Bertindak Untuk


Ujung Padang
Sebagai : Juru Gambar Arsitektur/Sipil sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA BRANSYAH

Direktur Juru Gambar Arsitektur/Sipil
SURAT PERNYATAAN
Nama : KURBENI MISTASARI
Jabatan : Administrasi
Bertindak Untuk

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan Perencanaan
Ujung Padang
Sebagai : Administrasi sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
Medan,20/01/2014
CV.ROTUA CONSULTANT
IR.PUDDIN SINAGA KURBENI MISTASARI

Direktur Administrasi

PQ - CV Rotua Tarukim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ - CV Rotua Tarukim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA - DATA PERUSAHAAN

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

B. NAMA PERUSAHAAN : CV.ROTUA CONSULTANT

D. NO. TELEPON/HP : 061-7869046

E. Direktur : IR.PUDDIN SINAGA Alamat : JL.Selambo No.40 Medan

J. Akta Perubahan & Pendirian PT

K. Akte Perubahan terakhir

M. Dinas : TARUKIM KABUPATEN SIMALUNGUN

Nama Perusahaan : CV.ROTUA CONSULTANT

Status Perusahaan : x Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : JL.Selambo No.40 Medan

No. SUJK : 1.131585.1275.1.3.00086/K/P2/0020/0103/0104/4.1/02/2011

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Komisaris ( Untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 RASTINA Br.MARPAUNG 02.5016.521252.0001 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 IR.PUDDIN SINAGA 1271092305560001 Direktur

3 RASTINA Br.MARPAUNG 02.5016.521252.0001 Komisaris

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Jabatan Persentase

1 IR.PUDDIN SINAGA 1271092305560001 Direktur 5%

2 RASTINA Br.MARPAUNG 02.5016.521252.0001 Komisaris 95%

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.553.853.1-122.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR.PUDDIN SINAGA

dan atas nama : CV.ROTUA CONSULTANT

Alamat : JL.Selambo No.40 Medan

No. Telepon/Fax/HP : 061-7869046

POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA

DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

TAHUN ANGGARAN 2014

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA KONSULTAN

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR.PUDDIN SINAGA

dan atas nama : CV.ROTUA CONSULTANT

Alamat : JL.Selambo No.40 Medan

No. Telepon/Fax/HP : 061-7869046

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/POLRI

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR.PUDDIN SINAGA

dan atas nama : CV.ROTUA CONSULTANT

Alamat : JL.Selambo No.40 Medan

Menyatakan dengan, sebenarnya bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Telepon/Fax/HP : 061-7869046

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR.PUDDIN SINAGA

dan atas nama : CV.ROTUA CONSULTANT

Alamat : JL.Selambo No.40 Medan

No. Telepon/Fax/HP : 061-7869046