No.

Dokumen : FM-PP-06
Revisi : 00
Tanggal-Efektif : 04 Juni 2018

Kelengkapan persyaratan untuk :

Izin Usaha Industri dan Tanda Daftar Industri

Atas Nama : P.T. UTAMA INTI HASIL KIMIA INDUSTRI

Pemeriksaan Berkas
No Kelengkapan Berkas
FO BO KASI KETERANGAN
1 Surat Permohonan Bermaterai Rp 6.000.-
2 Pakta Integritas
3 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4 Foto Copy NPWP Pemohon/Perusahaan
5 Photo Copy Pelunasan PBB yang terakhir
6 P.Copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (SIMB)
7 Surat Perjanjian Sewa Menyewa bagi yang berstatus sewa
8 Surat Keterangan KIM
Yang berdomisili di Kawasan Industri)
9 Akte Pendirian/Perubahan untuk perusahaan berbadan Hukum
10 P.Copy pengesahan Kementerian Hukum dan HAM bagi
perusahaan berbentuk PT
11 Photo Copy UKL-UPL / SPPLH
12 Foto Copy Izin Lingkungan apabila memakai Dukumen UKL-
UPL/AMDAL
13 Photo Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
14 Photo Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
15 Bukti Keikutsertaan BPJS Kesehatan/Ketenagakerjaan
16 Phas Photo 3x4 (berwarna 3 lembar)
17 Denah Lokasi
18 Surat Kuasa Bagi yang dikuasakan dan melampirkan photo copy
Paraf Petugas Pemeriksa

Catatan :
……………………….Akte Perubahan Perusahaan………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
..............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Sunggal / Pujimulio, 17 September 2018

Nomor : 15 /PIND/EXT/UTAKI/IX-2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perubahan Izin Usaha Industri
Klasifikasi Menengah

A.KETERANGAN PERMOHONAN/PERSUSAHAAN
I. KETERANGAN UMUM
1.Pemohon : P.T. UTAMA INTI HASIL KIMIA INDUSTRI
a. Nama Pemohon : HAKIM TANZIL
b. Alamat dan No.Telepon : Jln. Gandhi No. 70 (d/h No. 8) Medan Kota
2.Perusahaan
a. Nama Perusahaan : P.T. UTAMA INTI HASIL KIMIA Industri
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 01.223.391.2-123.000
3.Jenis Industri : Asam Sulfat dan Alumanium Sulfat
4.Nama Notaris dan Nomor Akta
Pendiri Perusahaan : B. AR. Poeloengan SH, No. 3 (tgl. 02-11-1979)
5.Penanggungjawab Perusahaan : HAKIM TANZIL
6.Nama Direksi dan Dewan Komisaris : Direktur Utama : HAKIM TANZIL
Direktur I : KETEK TANZIL
Komisaris Utama : ROSMIATY JONO
Komisaris : GO SIOK TJOE
7.Lokasi dan Luas Tanah : Daerah Lainnya

II.NILAI INVESTASI
1.Modal Tetap
a. Tanah : Rp. 10.000.000.000.-
b. Bangunan : Rp. 2.475.956.642.-
c. Mesin / Peralatan : Rp. 10.000.000.000.-
d. Dan Lain-lain : Rp. ----------------------

2. MODAL KERJA :
a. Bahan Baku Untuk 4 (empat) bulan : Rp. 12.000.000.000.-
b. Upah / Bulan : Rp. 426.737.500.-
c. Dan Lain-lain : Rp 56.558.518.-
3.Sumber Pembiayaan
a. Modal Sendiri : Rp.
b. Pinjaman : Rp.

III. TENAGA KERJA

1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia
a. Laki-laki : 100 Orang
b. Wanita : 5 Orang
Jumlah : 105 Orang
2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing
a. Jumlah :--------------- Orang
b. Negara Asal :---------------
c. Keahlian : --------------
d. Jangka Waktu Tinggal di Indonesia
Masing-Masing : ---------------

1
 -2 -
IV. PEMASARAN
1. Dalam Negeri : 100 %
2. Ekspor : --------
3. Merek (Milik Sendiri /Lisensi : Milik Sendiri

B. DATA LAIN
I. PRODUKSI
1. JENIS INDUSTRI

No Kapasitas
K o m o d i t i Keterangan
. Terpasang
01 ASAM SULFAT (H2SO4) 36.000 Ton/Tahun

02 ALUMINIUM SULFAT (Al2 O3) 12.000 Ton/Tahun

3. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN

a. Mesin/Peralatan Produksi

Kapasitas
Merek
No Nama Mesin Terpasang Negara Harga
Jumlah Dan
. Peralatan Utama dan Asal (Rp. Juta)
Tahun
Spesifikasi
01 Sulfur Melter 6 Unit
02 Sulfur Burn 2 Unit
03 Waste Heat Boiler 3 Unit
04 Tanki stok 3 Unit
05 Sorage Asam Sulfat 2 Unit
06 Drying Absorber Tower 5 Unit
07 Feed Water Tank 1 Unit
08 Alumanium Reactor 2 Unit
09 Alumanium Crusher 1 Unit
10 Hummer Mill 3 Unit
11 Acid Circulation Tank 2 Unit
12 Alimanium Sulfur Cosling 6 Unit
13 Grunding Mill 2 unit
14 Heat Exchanger 2 Unit
15 Economizer 4 Unit
16 Conventer 2 Unit

b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran

Kapasitas Merek Nega Harga

No Nama Mesin
Jumlah Terpasang dan Dan ra (Rp.
. Peralatan Utama
Spesifikasi Tahun Asal Juta
01 Scrubber dan Mist Eliminator 2 Unit -15 m3
-Type Tangki
Selinder
-Sistim Operasi
Batch
 3

3. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN

Negara Harga
No. Nama Jumlah Satuan Ket.
Asal (Rp.Juta)
01 Sulphur Iw Bulk 17.000.000 Kg Singapore 30.000.000.000
02 AlumaniumHidrixide 3.000.000 Kg Jakarta 10.000.000.000

II. SUMBER DAYA ENERGI

Jumlah
No Kapasitas
Nama dan Spesifikasi Satuan Pemakaian/Th Satuan
. Terpasang
n
01 Air -------------------- ----Liter /Detikl -------------------- ------Liter

02 Energi Penggerak
a.Listrik
-PLN 1.300. KvA
-Pembangkit Sendiri 555 KvA
b.Gas -------------------- ----Mmcf/hari --------------------- Mmcf
c.Lain-Lain

III. PENGENDALIAN PENCEMARAN

Spesifikasi Limbah yang dikeluarka

Cara Penanganan
No. J e n is V o l u m e Satuan/Waktu
Limbah
01 Padat 840 Kg Triwulan Pihak ke 3
CV Amindy Barokah
02 Cair 360 Kg Triwulan Pemerikasaan Rutin ke
Lab. SUCOFINDO
03 Gas

04 Lain-Lain ------------------------- -----------------------------

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan
pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau
Desain Produk Industri, dan apabila ternyata informasi yang kami sampaikan tidak benar, kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Sunggal / Pujimulio, 17 September 2018

Pemohon

HAKIM TANZIL
Direktur Utama
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

N a m a : HAKIM TANZIL
Tempat/Tgl.Lahir : Medan /26 Nopember 1982
Alamat : Jln. Gandhi No. 70 (d/h No. 8)
Jabatan : DIREKTUR UTAMA

Dengan ini memberi kuasa kepada,

N a m a : EDISON SEMBIRING, S.H.

Tempat / Tgl.Lahir : Munthe / 27 Juli 1956
Alamat : Jln. Suka Bumi Lama No. 46 Desa Pujimulio Kec. Sunggal
Jabatan : H R D P.T. UTAMA INTI HASIL KIMIA INDUSTRI

Untuk menjalankan/mengurus Permohonan Perubahan Penanggungjawab sebagaimana

Surat Permohonan tanggal 17 September 2018 di Kantor DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU di Jln. Mawar No. 5 Kabupaten Deli Serdang
20514 Provinsi Sumatera Utara, serta bila perlu menghadap di kantor Dinas terkait dan
instansi sipil lainnya termasuk Meliter dan Kepolisian.
Untuk keperluan tersebut Penerima Kuasa membuat/menandatangani surat-surat,
memberikan keterangan yang diperlukan yang terkait dengan permohonan dimaksud di atas.
Demikian Surat Kusa ini dibuat untuk dapat dipergunakan hingga selesai urusan dimaksud.

Sunggal / Pujimulio, 17 September 2018

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

EDISON SEMBIRING, S.H HAKIM TANZIL