LAPORAN KASUS (ASKEP)

PADA PASIEN GASTRITIS

Tugas

DISUSUN OLEH:
Elly Nurrachmah

PEMBIMBING :
Ns. Dwi Yunita, M.Kep
Ns. Yuliana, M.Kep
Ns. Hasyim Kadri, M.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
Januari 2021
 Laporan Kasus (Askep) Gastritis

Narasi kasus

Ny.P usia 36 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati 3 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti menusuk sampai belakang, terjadi sebelum makan disertai rasa mual dan
muntah. Perut terasa kembung. Klien mengatakan nafsu makan menurun, klien sering
mengkonsumsi obat penghilang nyeri untuk sakit kepala tanpa resep dokter. TD : 130/80, N:
80x/menit, R: 24x/menit, S: 36,8 C. Klien 6 bulan yang lalu mengkonsumsi obat maag yang
dibeli di toko obat.

1. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Pebri Karnudi, S.Kep
NPM 202091046
Ruangan : Penyakit Dalam RSU : Raden Mattaher Jambi
Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2021 Jam : 09.00 WIB

Tanggal masuk : 11 Januari 2021

Jam : 07.00 WIB

No. RM 832149

Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2021

Jam : 09.00 WIB

Diagnosa Medis : Gastritis

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas Pasien Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.P Nama : Tn. S

Umur : 36 tahun Umur : 37 tahun

 Agama : Islam Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Perumahan Nusa Alamat : Perumahan Nusa

Residence Lr. Kuningan Blok E1 No. Residence Lr. Kuningan Blok E1 No.
1 Kel. Bagan Pete Kec. Alam Barajo 1 Kel. Bagan Pete Kec. Alam Barajo
Kota Jambi Kota Jambi

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh pabrik

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Status : Menikah Status : Menikah

Hub. dgn klien: Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluhkan nyeri ulu hati, Nyeri dirasakan seperti menusuk sampai belakang.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

➢ Klien tampak meringis kesakitan dan memegangi abdomen bagian
kiri atas. Klien tampak gelisah dan tidak nyaman.
P : Nyeri terjadi karena sering mengkonsumsi obat aspirin
Q : Nyeri terasa seperti menusuk
R : Pada bagian perut sebelah kiri (abdomen kuadran ke 2), rasa
nyeri menjalar ke belakang, rasa sakit tidak dapat reda.
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : Terasa terus menerus, sejak 3 hari yang lalu, terasa sebelum
makan.
 ➢ Waktu terjadinya sakit
Klien mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu, terjadi
sebelum makan disertai rasa mual dan muntah sehingga nafsu
makan klien menurun. Nyeri semakin terasa sebelum makan.
➢ Proses terjadinya sakit
Klien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri untuk sakit
kepala tanpa resep dokter (aspirin). Dalam patofisiologi,
penggunaan aspirin dapat mengganggu pembentukan sawar
mukosa lambung kemudian menurunkan barier lambung terhadap
asam dan pepsin, sehingga menyebabkan difusi kembali asam
lambung dan pepsin menimbulkan inflamasi dan erosi mukosa
lambung. Inflamasi menyebabkan terjadinya nyeri epigastrium.
Erosi mukosa lambung menyebabkan terjadinya mual muntah dan
juga perdarahan pada mukosa lambung.
➢ Upaya yang telah dilakukan
Klien sejak 6 bulan yang lalu mengkonsumsi obat maag yang dibeli
di toko obat.
➢ Hasil pemeriksaan sementara
Klien mendapatkan pemeriksaan TTV (TD :130/80 mmHg, N:
80x/menit, RR :24x/menit, S : 36,8 C), akral hangat. Untuk
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut pasien dirujuk untuk
rawat inap di ruang penyakit dalam.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

➢ Penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit gastritis sebelumnya karena
klien telah mengkonsumsi obat maag sejak 6 bulan yang lalu.
➢ Perlukaan
Pada pemeriksaan endoskopi dahulu terlihat mukosa lambung
hiperemia (luka) dikarenakan sering mengkonsumsi makanan yang
berbumbu atau pedas.
 ➢ Dirawat di RS
7 bulan yang lalu pasien pernah dibawa ke rumah sakit oleh
keluarga dengan gejala yang sama nyeri pada ulu hati, disertai
mual dan muntah serta pusing.
➢ Alergi obat/makanan
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat ataupun
makanan.
➢ Obat-obatan
Klien mengatakan sejak 6 bulan yang lalu hanya minum obat
promag (antasida) yang diperoleh dari toko obat.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Alergi
1) Obat : tidak ada alergi obat
2) Makanan : Tidak ada alergi makanan
3) Lainnya : Tidak ada.

Riwayat operasi
Tidak ada riwayat Operasi / pembedahan.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien dahulu hanya sakit biasa seperti pilek, batuk, demam, pusing
kepala. 7 bulan yang lalu memiliki riwayat penyakit gastritis.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti
hipertensi dan DM, tidak ada alergi dalam keluarga baik makanan maupun
obat dan lainnya, tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC dan
Hepatitis, pada keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
sama (gastritis). Pada keluarga biasa memasak makanan dengan berbumbu
dan penyedap yang terlalu banyak.
 e. Genogram

Tn Ny
. .
P

An An
. .
K

Keterangan :

1. Laki-laki hidup : 6 orang

2. Laki-laki meninggal : Tidak ada

3. Wanita Hidup : 6 orang

4. Wanita meninggal : Tidak ada

5. Pasien : Ny. P

6. Penderita Penyakit : Ny.P

7. Serumah dengan pasien : Tn. S, An. P, An. K

Riwayat Penyakit Keturunan :

Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti diabetes, hipertensi, asma,

jantung, kanker, dan lainnya.

B. FISIOLOGIS

1. OKSIGENASI

a. Fisik

Batuk : Tidak.

Sesak : Ada. Fatique : Tidak.

Inspeksi

Nafas : RR: 24x/menit Irama : Takipnea

Simetris : Ya

Retraksi Dada : Tidak.

Palpasi

Taktil fremitus : Kanan (-) Kiri (-).

Perkusi

Resonance Letak : Anterior Dada

Letak : Posterior Dada

Hiperresonance

Flat Letak : -

Dullness Letak : -

Tympani Letak : -

Auskultasi Letak

Bronchial Diatas Trakea, Krakles : Tidak Ada

Wheezing : Tidak Ada

Bronchovesikuler

Vesikuler Anterior Thorax Ronchi : Tidak Ada

kecuali sternum. Friction Rub : Tidak Ada

Lainnya :

Inspeksi : Tidak ada lesi dan kemerahan dipermukaan kulit dada.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dibagian dada, tidak

terdapat emfisema subkutis, ekspansi dada anterior dan posterior terangkat,
bergerak bebas sesuai irama pernapasan.
 b. Lab

Tanggal 11 Januari 2021

Variabel Nilai Nilai Normal Kesan

Ph 7,35 7,35-7,45 Normal

PO2 85,00 mmHg 75,00-100,00 Normal

mmHg

PCO2 37,00 mmHg 35,00-45,00 Normal

mmHg

HCO3 22,00 mEq/liter 22,00-24,00 Normal

mEq/liter

Total CO2 24,00 mEq/liter 21,00-27,00 Normal

mEq/liter

SaO2 99 % 95-100 % Normal

BE (Base excess/ 1 -2 sampai 2 Normal

Kelebihan Basa) mEq/liter

c. Pemeriksaan Diagnostik Lain (Radiologi Thorax Paru)

Radiologi Paru : foto thorax PA view, simetris, inspirasi dan kondisi

cukup.

Kesan : Normal

USG : Hasil pulmo dan besar cor normal.

Kesan : Normal

Pemeriksaan napas: Tidak ada infeksi bakteri H. Pylori.

Kesan : Normal.

2. SIRKULASI

a. Fisik

TD : 130/80 mmHg Nadi : 80x/menit Irama : Reguler

Konjungtiva : Pucat dan kering Kekuatan : Kuat

 Membran mukosa/bibir : kering Sianosis : Tidak.

Kulit pucat : Ya

Kapillary refill : >2 detik Akral dingin : Tidak.

CVP : - JVP : 6 cmH2O

Bunyi jantung : S1-S2 normal.

b. Lab : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hematologi : Tanggal 11 Januari 2021

Variabel Nilai Nilai Normal Kesan

Hemoglobin 12,5 12,5-15,0 Normal

Hematokrit 36 36,0-46,0 Normal

Trombosit 350 x 10³/mm³ 150-400 x Normal

10³/mm³

PT 10 9,8-12,6 Normal

APTT 35 31,0-47,0 Normal

c. Pemeriksaan EKG (Tanggal 11 Januari 2021)

Tidak ada masalah pada jantung, pola EKG normal, tidak ada peninggian
gelombang P sebagai salah satu tanda dini penyakit jantung.

Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi :

Eritrosit : 4,6 juta Kesan : Normal (wanita : 4,2-5,4 jt/mcl)

Leukosit : 7.900 Kesan : Normal (5.000-10.000 mcl)

Trombosit : 350.000 Kesan : Normal (150.000-400.000 mm³)

3. Nutrisi

a. Fisik

TB : 155 cm BB : 46 kg IMT : 19,14 (Status gizi baik)

Klien mengatakan ada penurunan berat badan 1 kg dalam waktu 1 bulan.

Gangguan : Tidak ada nafsu makan, mual, muntah 4-5x.

Tidak ada sariawan, tidak ada gangguan mengunyah, dan tidak ada
gangguan menelan.

Diet sebelumnya : tinggi kalori.

Jenis makanan dan minuman

Karbohidrat/Protein/Lemak/Sayur dan Buah :

Nasi, tahu/tempe, ikan/Sayur (bayam, wortel, tomat, kangkung, ketimun)

dan buah (jeruk, pepaya, pisang, alpukat).

Klien mengeluhkan sedikit bosan dengan menu diet yang diberikan.

Jenis makan ringan/ selingan : puding, bubur sumsum, biskuit dengan susu
hangat.

Konsumsi suplemen : Tidak

Nama Suplemen : -

Kebiasaan

Merokok : (tidak) btg/hr/minggu

Alkohol : (tidak) gls/hr/minggu

Soda : (tidak) gls/hr/minggu

Kopi : (tidak) gls/hr/minggu

Teh : 1 gls/hr

Konsumsi gula : 3-4 sdk/hr

Konsumsi garam : setengah sdk/hr

Diet saat ini : Tinggi kalori.

Jenis makanan dan minuman (lunak dan cair)

Karbohidrat / Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

Diet makanan dari rumah sakit (ditentukan oleh ahli gizi).

 Jenis makanan ringan / selingan : (ditentukan oleh ahli gizi)

Klien mengeluhkan tidak nafsu makan dan perut kembung.

Abdomen

Inspeksi : Normal (tidak ada asites, stoma, luka, caput medusa, dan
spider nevi.

Auskultasi :

RUQ : Normal

LUQ : Meningkat

RLQ : Normal

LLQ : Normal

Perkusi : Abnormal di Quadran ke 2 (Abdomen kiri atas).

Palpasi : Tegang Quadran ke 2 (Abdomen kiri atas)

Kesimpulan : tidak ada pembesaran hati, spleen, dan hepar 3 jari dibawah
coste.

b. Lab : Pada tanggal 11 Januari 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin 13 g/dl 13,0-17,0 Normal

Hematokrit 40 % 40,0-50,0 Normal

MCHC 32,3 g/dl 32,0-36,0 Normal

Trombosit 350 10³/µL 150-400 Normal

Leukosit 7,9 10³/µL 5,00-10,00 Normal

KIMIA KLINIK

SGOT (AST) 28 U/L <33 Normal

SGPT (ALT) 26 U/L <50 Normal

Kreatinin Darah 0,70 mg/dL 0,60-1,30 Normal

Ureum darah 10 mg/Dl <50 Normal

Glukosa Sewaktu 126 mg/dL <140 Normal

ELEKTROLIT

Natrium (Na) darah 150 mEq/L 132-147 Meningkat

Kalium (K) darah 3,00 mEq/L 3,30-5,40 Menurun

Klorida (Cl) darah 115 mEq/L 94,0-111,0 Meningkat

HEMOSTASIS

Masa Protrombin (PT)

Pasien 11 Detik 9,8-12,6 Normal

Kontrol 10 Detik Normal

APTT

Pasien 34 Detik 31,0-47,0 Normal

Kontrol 32 Detik Normal

Kadar Fibrinogen 200 mg/dL 136,0-384,0 Normal

d-Dimer Kuantitatif 0,1 µg/dL 0,0-0,3 Normal

c. Pemeriksaan diagnostik lain

Pemeriksaan Endoskopi saluran cerna atas : adanya hiperemia (luka) pada

mukosa lambung.

Pemeriksaan Rontgen saluran cerna atas : adanya hiperemia dan edema

pada mukosa lambung.

4. ELIMINASI

a. Fisik

BAK :Keluhan tidak ada.

 Urine keluar 300 cc per hari.

Frekuensi Sebelum sakit : 5x sehari Saat sakit : 1-2x/hari

Jumlah Sebelum sakit : 800 cc Saat sakit : 300 cc

Warna Kuning kecoklatan

Penggunaan obat diuretik : Tidak ada

BAB : Keluhan tidak ada.

Belum BAB tidak ada.

Konstipasi tidak ada.

Diare tidak ada.

Hemoroid tidak ada.

Frekuensi : sebelum sakit : 1x/hari Saat sakit : 1x/hari

Warna Kuning

Penggunaan obat Pencahar : Tidak ada.

b. Lab : Tanggal 11 Januari 2021

Variabel Nilai Nilai Normal Kesan

Warna Kuning Tua Kuning Muda- Normal

Tua

Kejernihan Kecoklatan Jernih Ada inflamasi

(tidak jernih) pada lambung

Berat Jenis 1,010 1,005-1,030 Normal

Ph 5 4,5-8,0 Normal

Protein Negatif Negatif Normal

Glukosa Negatif Negatif Normal

Keton Negatif Negatif Normal

Darah Negatif Negatif Normal

Bilirubin Negatif Negatif Normal

 Urobilinogen 7 3,2-16,0 Normal

Nitrit Negatif Negatif Normal

Esterase Negatif Negatif Normal

Leukosit

Sel Epitel 1+ 1+ Normal

Leukosit 1 1-5 Normal

Kristal Negatif Negatif Normal

Bakteri Negatif Negatif Normal

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feses)

Negatif menandakan tidak ada infeksi bakteri Halobacter Pylori.

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik

ADL Bantuan sebagian

Kemampuan berjalan Membutuhkan bantuan orang lain

Kemampuan rentang gerak Kepala (Bisa fleksi, ekstensi, dan rotasi)

Bahu (bisa elevasi dan depresi)

Ekstremitas atas kanan

Bisa Flexi, ekstensi, abduksi, adduksi,

Supinasi, pronasi, sirkumduksi.

Ekstremitas atas kiri

Bisa Flexi, ekstensi, abduksi, adduksi,

Supinasi, pronasi, sirkumduksi.

Ektremitas bawah kanan

Bisa flexi, ekstensi, abduksi, adduksi,

Supinasi, pronasi, sirkumduksi.

 Ekstremitas bawah kiri

Bisa flexi, ekstensi, abduksi, dan aduksi,

Supinasi, pronasi, dan sirkumduksi.

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

Tangan 5-5-5-5 5-5-5-5

Kaki 5-5-5-5 5-5-5-5

Keluhan Istirahat dan tidur : Ya.

Kualitas tidur : Kurang

Kebiasaan tidur :Malam : dari jam 21.30 WIB sampai jam 04.00 WIB,

Total:6,5 jam.

Siang : dari jam 12.00 WIB sampai jam 13.00 WIB

Total : 1 jam.

Kegiatan Pengantar tidur : Tidak ada.

b. Pemeriksaan Disgnostik lain (Rontgen tulang, dll)

Tidak dilakukan.

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik

Suhu : 36,8 ºC

Luka :Tidak ada.

Risiko Jatuh : Tidak ada.

Tindakan invasif : Tidak ada.

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll).

Tidak ada.
7. Sensori

a. Fisik

Nyeri : Abdomen kiri atas kuadran ke 2.

P : Nyeri terjadi karena sering mengkonsumsi obat aspirin dan semakin

terasa saat pasien beraktivitas.

Q : Nyeri terasa seperti menusuk

R : Pada bagian perut sebelah kiri (abdomen kuadran ke 2), rasa nyeri
menjalar ke belakang, rasa sakit tidak dapat reda.
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : Terasa terus menerus, sejak 3 hari yang lalu, bertambah buruk pada
malam hari.

Penglihatan : Visus Normal, Konjungtiva pucat, sklera tidak

Ikterik. Reflek cahaya : +
Penciuman : Tidak ada sumbatan baik kanan/kiri , Tidak ada
perdarahan baik kanan/ kiri, tidak ada gangguan.
Pengecapan : Asam (mulut terasa pahit dan tidak nafsu makan).
Pendengaran : Kanan + Kiri + Tidak ada gangguan.

b. Lainnya
Tidak ada.

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : 400 cc
Intake Output
Minum : 100 ml/24 jam Urine : 300 ml/24 jam
Intravena : 200 ml/24 jam Drain : - ml/24 jam
IWL : - ml/24 jam
Muntah : 100 ml/24 jam

Perdarahan :- ml/24 jam

 Total : 300 ml/24 jam Total : 400 ml/24 jam

Balance : 100 cc

Tanda Dehidrasi : tidak ada rasa haus, kulit kering, mukosa bibir kering,
turgor kulit >3 detik.

Distensi : Tidak ada.

Vena Jugularis Edema : Tidak ada edema.

b. Lab : Tanggal 11 Januari 2021

Variabel Nilai Nilai Normal Kesan

Natrium (Na) 150 132-147 Meningkat

Darah

Kalium (K) 3,00 3,30-5,40 Menurun

darah

Klorida (Cl) 115 94,0-111,0 Meningkat

darah

c. Lainnya : Tidak ada.

9. FUNGSI NEUROLOGI

a. Fisik

Status mental

LOC (Level of Consiousness) : alert.

Memory : Panjang

Perhatian : Dapat mengulang

Bahasa : Baik.

Kognisi : Baik.

Orientasi : dapat mengetahui dengan baik

Keberadaan orang, tempat, waktu.

 Saraf Sensori Tidak ada nyeri tusuk, suhu normal

(36,8 ºC), dapat merasakan sentuhan.

Lainnya : tidak ada.

Saraf koordinasi (Cerebral) Ya.

Refleks Patella +2

Achilles +2

Bisep +2

Trisep +2

Brankioradialis +2

Babinski +

GCS : E4M6V5 (Composmentis).

Lainnya : Tidak ada.

10. Endokrin

a. Fisik

Kelenjer tiroid Pembesaran : Tidak ada.

Tremor : Tidak ada.

Pankreas Trias DM : Tidak ada.

Adrenal Tidak ada tanda syndrom cushing.

b. Lab tanggal 11 Januari 2021

Variabel Nilai Nilai Normal Kesan

Gula darah 126 <140 mg/Dl Normal

sewaktu
 c. Lainnya

Tidak ada.

Terapi :

1. Pemasangan infus Ringer Laktat.

2. Pemberian per oral Ranitidine tablet.

3. Pemberian per oral Antasida tablet.

4. Terapi non farmakologi relaksasi napas dalam & kompres hangat.

Tanda Tangan Mahasiswa

Pebri Karnudi, S.Kep

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. P

No. REKAM MEDIK : 832149

RUANG RAWAT : Penyakit Dalam

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Klien mengatakan nyeri Agen Cedera Biologis Nyeri Akut

ulu hati sejak 3 hari yang
lalu.

P : Klien mengatakan sering

mengkonsumsi aspirin tanpa
resep dokter.

Q : Klien mengatakan nyeri

terasa menusuk sampai ke
belakang.

R : Klien mengatakan nyeri

pada bagian perut sebelah
kiri atas, rasa nyeri menjalar
kebelakang, rasa sakit tidak
dapat reda.

S : Klien mengatakan skala

nyeri 6

T : Klien mengatakan terasa

terus menerus dan terasa
sebelum makan.

DO :

1. Klien tampak meringis

kesakitan dan memegangi
abdomen bagian kiri atas
(kuadran ke 2),

2. Klien tampak gelisah dan

tidak nyaman.

3. Tanda-tanda vital (TD :

130/80, N: 80x/menit, RR:
24x/menit, S: 36,8 ºC),

4. Palpasi abdomen kiri atas

kuadran ke 2 teraba tegang
dan ada nyeri tekan, adanya
distensi abdomen dan
kembung.
Data Penunjang lain/data
labor :

1. Pemeriksaan Endoskopi
saluran cerna atas : adanya
hiperemia (luka) pada
mukosa lambung.

2. Pemeriksaan Rontgen
saluran cerna atas : adanya
hiperemia dan edema pada
mukosa lambung.

DS : Klien mengatakan perut Masukan nutrient yang tidak Ketidakseimbangan Nutrisi

terasa kembung, mulut terasa adekuat Kurang dari Kebutuhan
pahit dan tidak nafsu makan Tubuh.
(nafsu makan menurun), ada
rasa mual dan muntah.

DO :

1.klien tampak mual dan

muntah, klien hanya mampu
menghabiskan ¼ porsi
makanan dalam sekali
makan.

2. Keadaan umum tampak

lemah, kesadaran
composmentis.

3. Tanda-tanda vital (Tanda-

tanda vital (TD : 130/80, N:
80x/menit, RR: 24x/menit, S:
36,8 ºC).

Data penunjang lain:

1. Penurunan berat badan 1 kg
dalam 1 bulan.

2. peristaltik usus (30x bunyi

per menit).

3. Palpasi abdomen kiri atas

kuadran ke 2 teraba tegang
dan ada nyeri tekan, adanya
distensi abdomen dan
kembung.

4. Pemeriksaan Endoskopi
saluran cerna atas : adanya
hiperemia (luka) pada
mukosa lambung.

5. Pemeriksaan Rontgen
saluran cerna atas : adanya
hiperemia dan edema pada
mukosa lambung.

DS : Klien mengatakan Masukan Cairan yang tidak Kekurangan Volume Cairan

lemas dan tidak bertenaga. cukup dan kehilangan cairan
karena muntah.
DO :

1. Mata tampak cekung,

Konjungtiva pucat dan
kering.

2. membran mukosa/ bibir

kering, kulit tampak pucat
dan kering, turgor kulit >3
detik, CRT >2 detik.

3. muntah 100 cc/hari, Kadar

Natrium meningkat, Kalium
menurun, dan Klorida
 meningkat,

4. pengeluaran urin hanya

300 ml/hari.

2. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan nutrient yang tidak adekuat.
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang tidak cukup
dan kehilangan cairan karena muntah

3. Intervensi Keperawatan

Tanggal : 11 Januari 2021 Nama Mahasiswa : Pebri Karnudi, S.Kep

Waktu : 10.00 WIB NPM : 202091046

No. Dx. Kep. Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

dengan agen cedera
keperawatan diharapkan nyeri pada
biologis. 1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi,
klien berkurang dengan kriteria hasil :
frekuensi, kualitas, dan intensitas
1. Klien mengungkapkan rasa nyeri nyeri, dan faktor yang memperberat
yang dirasakan berkurang dengan dan memperingan nyeri.
manajemen nyeri.
2. Mengkaji respon nyeri non verbal.
2. Klien mampu menggunakan teknik
3. Mengkaji pengaruh nyeri terhadap
non farmakologi untuk mengontrol
kualitas hidup.
nyeri.
4. Pantau tanda-tanda vital.
3. TTV dalam batas normal.
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi
4. Intensitas nyeri berkurang
untuk mengurangi nyeri (teknik
5. Klien mengatakan rasa nyaman relaksasi napas dalam dan kompres
 setelah nyeri berkurang dan ekspresi hangat di bagian nyeri)
wajah tenang.
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan).

7.Kolaborasi pemberian obat antasida

(untuk menurunkan keasaman gaster
dalam mengatasi nyeri).

Sumber :

1.Jurnal Farmasi Higea Vol. 8 No. 1

2016 “Gambaran Terapi Kombinasi
Ranitidin dengan Sukralfat dan
Ranitidin dengan Antasida dalam
Pengobatan Gastritis di SMF Penyakit
dalam RSUD Ahmad Mochtar Bukit
Tinggi”.

2. KTI Stikes Muhammadiyah

Gombong 2017 “Penerapan Terapi
Kompres Air Hangat untuk
Mengurangi Nyeri Pada Pasien
Gastritis di Ruang Dahlia RSUD DR.
Soedirman Kebumen”

3.Jurnal SEMNASKES 2019

“Pengaruh Teknik Relaksasi Napas
Dalam Terhadap Intensitas Nyeri
Pasien Gastritis di Puskesmas Antar
Brak Kecamatan Limau Kabupaten
Tanggamus.

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajement Nutrisi

nutrisi kurang dari keperawatan kebutuhan nutrisi adekuat
1.kaji adanya makanan yang
kebutuhan tubuh
 berhubungan dengan dengan kriteria hasil : merangsang mual.
masukan nutrient yang
1.keadaan umum sedang 2. Anjurkan pasien untuk makan
tidak adekuat.
(composmentis, ttv stabil, memerlukan sedikit demi sedikit dengan porsi kecil
observasi, pemenuhan kebutuhan namun sering.
dibantu sebagian)
3. Monitor asupan makanan.
2. porsi makan habis
4. Monitor berat badan setiap hari,
3. BB meningkat pantau turgor kulit, mukosa bibir.

4. tidak mengeluh mual muntah. 5. Lakukan oral hygiene 2x sehari

sebelum makan.

6. Berikan makanan secara menarik

dan suhu yang sesuai (makanan lunak
dan hangat) , padat gizi, dan tinggi
kalori.

7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan klien.

3. Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan

cairan berhubungan keperawatan masalah kekurangan
1. Monitor status hidrasi (frekuensi
dengan masukan volume cairan pasien dapat teratasi
nadi, akral, kelembapan mukosa,
cairan yang tidak dengan kriteria hasil :
turgor kulit, tekanan darah)
cukup dan kehilangan
1.Mukosa bibir lembab
cairan karena muntah 2. Memantau tanda-tanda vital
2. turgor kulit baik
3. Monitor hasil pemeriksaan
3. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh laboratorium (Na, K, Cl)
dalam batas normal.
4. Berikan asupan cairan (anjurkan
klien untuk sering minum sedikit demi
sedikit)

5.Berikan cairan intravena (lakukan

 pemasangan infus Ringer laktat)

6. Kolaborasi pemberian ranitidine

(untuk menghambat sekresi asam
lambung).

Sumber :

1.Jurnal Farmasi Higea Vol. 8 No. 1

2016 “Gambaran Terapi Kombinasi
Ranitidin dengan Sukralfat dan
Ranitidin dengan Antasida dalam
Pengobatan Gastritis di SMF Penyakit
dalam RSUD Ahmad Mochtar Bukit
Tinggi”.

4. Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Ny. P Nama Mahasiswa : Pebri Karnudi, S.Kep

No. Rekam Medik : 832149 NPM : 202091046

Ruang Rawat : Penyakit Dalam

Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1.Nyeri akut berhubungan Pada senin, 11 Januari 2021 jam
dengan agen cedera biologis.
S : Klien mengatakan nyeri berada
11.00 WIB. di perut bagian kiri atas, termasuk
1. Mengkaji lokasi, karakteristik, nyeri akut, nyeri sejak 3 hari yang
durasi, frekuensi, intensitas nyeri, lalu, terasa terus menerus, semakin
dan faktor yang memperberat dan terasa saat beraktivitas dan sedikit
memperingan nyeri. berkurang jika berbaring atau
2. Memantau tanda-tanda vital setengah berbaring (semi fowler).
3. Mengkaji respon non verbal klien. Klien mengatakan nyeri
4. Mengkaji pengaruh nyeri terhadap mempengaruhi pada terganggunya
kualitas hidup. tidur dan tidak nafsu makan.
5.Mengontrol lingkungan yang Klien mengatakan merasa lebih
memperberat nyeri. nyeman dengan kondisi lingkungan
yang telah diatur perawat (suhu
ruangan yang sesuai, pencahayaan
yg tidak terlalu terang, dan tidak
bising).
O : Skala nyeri 6, TTV (TD :
130/80, N: 80x/menit, RR :
24x/menit, S : 36,8 ºC), klien
tampak menyeringai kesakitan dan
memegangi perut sebelah kiri atas.
A : Masalah belum teratasi
P : Kolaborasi pemberian obat
antasida per oral (1 tablet, 2 jam
setelah makan), Mengajarkan
teknik nonfarmakologi (Teknik
relaksasi napas dalam dan kompres
hangat).

Pada senin, 11 januari 2021 jam S : Klien mengatakan nyeri pada

13.00 WIB lambung sedikit berkurang dan
1. Berkolaborasi dengan dokter dalam akan menjalankan teknik relaksasi
pemberian antasida per oral (1 tablet napas dalam dan kompres hangat
2 jam setelah makan). untuk mengontrol nyeri.
2. Mengajarkan teknik nonfarmalogi O : Ekspresi sakit pada wajah klien
(Teknik Relaksasi Napas Dalam dan berkurang, skala nyeri turun ke
Kompres Hangat di bagian yang angka 5, tampak gelisah pada klien
nyeri). berkurang.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Kaji kembali frekuensi dan
intensitas nyeri, Pantau tanda-tanda
vital, pertahankan tirah baring.
Pada selasa, 12 Januari 2021 Jam S : Klien mengatakan nyeri masih
09.00 WIB terasa tetapi sedikit berkurang dan
1. Mengkaji kembali frekuensi dan masih membutuhkan lebih banyak
intensitas nyeri. berbaring.
2. Memantau tanda-tanda vital O : Skala nyeri 5, TTV (TD :
3.Mempertahankan tirah baring. 130/80, N: 80x/menit, RR :
23x/menit, S : 36,8 ºC)
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Mengatur posisi tidur yang
nyaman pada pasien (semi fowler)
pada saat pemberian obat, dan
Kolaborasi pemberian obat
antasida, Menganjurkan klien untuk
tetap menjalankan teknik relaksasi
napas dalam dan memberikan
kompres hangat untuk mengontrol
nyeri.

Pada selasa 12 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan nyeri sedikit

11.00 WIB berkurang, merasa sedikit nyaman
1. Mengatur posisi tidur yang nyaman setelah nyeri berkurang, dan merasa
bagi klien (semi fowler) pada saat nyaman dengan posisi semi fowler
minum obat. pada saat minum obat.
2. Berkolaborasi dengan dokter untuk O : Ekspresi wajah sakit klien
pemberian antasida (1 tablet 2 jam berkurang dari sebelumnya, skala
setelah makan). nyeri 4, klien tampak mampu
3. Menganjurkan klien untuk terus melakukan relaksasi napas dalam,
menjalankan teknik relaksasi napas klien merasa sedikit tenang setelah
dalam untuk mengontrol nyeri. diberikan kompres hangat.
4. Melakukan kompres hangat pada A : Masalah teratasi sebagian.
daerah nyeri klien. P : Kaji kembali frekuensi dan
intensitas nyeri, berikan posisi yang
nyaman pada saat pengkajian (tirah
 baring) , dan pantau kembali tanda-
tanda vital.

Pada rabu 13 januari 2021 jam 09.00 S : Klien mengatakan merasa

WIB nyaman dengan posisi baring pada
1. Memberikan posisi yang nyaman saat pengkajian, nyeri masih terasa.
pada klien pada saat pengkajian O : Skala nyeri 4, TTV (TD :
(mempertahankan tirah baring). 130/80, N: 80x/menit, RR :
2. Mengkaji kembali frekuensi dan 22x/menit, S : 36,8 ºC)
intensitas nyeri. A : Masalah teratasi sebagian.
3. Memantau tanda-tanda vital klien. P : Mengatur posisi semi fowler
pada saat pemberian obat dan
kompres hangat, kolaborasi
pemberian obat antasida 1 tablet 2
jam setelah makan, memberikan
kompres hangat pada daerah nyeri,
menganjurkan klien untuk tetap
menjalankan teknik relaksasi napas
dalam.

Pada rabu 13 januari 2021 jam 11.00 S: Klien mengatakan nyeri

WIB berkurang setelah meminum
1. Mengatur posisi semi fowler pada antasida dan kompres hangat serta
saat pemberian obat dan kompres melakukan teknik relaksasi napas
hangat. dalam, klien merasa lebih nyaman
2. Melakukan kompres hangat pada dari sebelumnya.
daerah nyeri. O : klien tampak mampu
3. Berkolaborasi dalam pemberian melakukan teknik relaksasi napas
antasida 1 tablet 2 jam setelah dalam secara mandiri, ekpresi
makan. wajah klien tampak lebih tenang
4. Menganjurkan klien untuk tetap (wajah menyeringai kesakitan
menjalan teknik relaksasi napas berkurang), Skala nyeri turun ke
dalam. angka 3.

Pada kamis 14 Januari 2021 jam
09.00 WIB
1. Mempertahankan tirah baring saat
mengkaji klien.
2. Mengkaji kembali frekuensi dan
intensitas nyeri
3. Memantau tanda-tanda vital.
Pada kamis 14 Januari 2021 jam
11.00 WIB
1. Melakukan kompres hangat pada merasa
daerah nyeri.
2. Menganjurkan klien untuk tetap O: klien tampak mampu melakukan
melakukan teknik relaksasi napas teknik relaksasi napas dalam secara
dalam untuk mengontrol nyeri.
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Mengkaji kembali frekuensi dan
intensitas nyeri, memantau tanda-
tanda vital, dan mempertahankan
tirah baring.
S : Klien mengatakan merasa
nyaman dengan posisi berbaring
saat dilakukan pengkajian, nyeri
masih terasa dan dirasakan
berkurang.
O : skala nyeri 3, TTV (TD :
130/80, N: 80x/menit, RR :
21x/menit, S : 36,8 ºC).
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Melakukan kompres hangat
pada daerah nyeri, berkolaborasi
dalam pemberian antasida per oral
1 tablet 2 jam setelah makan,
Menganjurkan klien untuk tetap
melakukan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengontrol nyeri,
mengatur posisi semi fowler saat
pemberian obat.
S : Klien mengatakan merasa lebih
nyaman pada daerah nyeri dan
nyeri berkurang dari
sebelumnya.
mandiri, ekpresi wajah klien
tampak lebih rileks dan gelisah
pemberian obat antasida 1 tablet 2 berkurang dari sebelumnya, skala
jam setelah makan. nyeri turun ke angka 2.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Mengkaji kembali frekuensi dan
intensitas nyeri, pantau kembali
tanda-tanda vital, pertahankan tirah
baring.

Pada Jumat 15 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan lebih nyaman

09.00 WIB
1. Mempertahankan tirah baring.
2. Mengkaji kembali frekuensi dan
intensitas nyeri.
3. Memantau kembali tanda-tanda
vital.
dengan posisi berbaring, nyeri
masih dirasakan oleh klien dan
merasa berkurang dari sebelumnya.
O : Skala nyeri 2, (TD : 120/80, N:
80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,8
ºC).
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Memberikan kompres hangat
pada daerah nyeri, Menganjurkan
klien untuk tetap melakukan teknik
relaksasi napas dalam untuk
mengatasi nyeri, mengatur posisi
semi fowler saat pemberian obat,
kolaborasi pemberian antasida 1
tablet 2 jam setelah makan.

Pada Jumat 15 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan sudah tidak

11.00 WIB merasa nyeri lagi (hilang) dan
1. Memberikan kompres hangat pada merasa lebih nyaman dengan
daerah nyeri. kondisi saat ini.
2. Menganjurkan klien untuk tetap O : klien tampak nyaman dan
melakukan teknik relaksasi napas rileks, skala nyeri 1, ekspresi wajah
dalam untuk mengontrol nyeri. tenang.
3. Berkolaborasi dalam pemberian A : Masalah teratasi.
 antasida 1 tablet 2 jam setelah P : Menganjurkan klien untuk
makan. konsultasi terlebih dahulu dengan
dokter sebelum mengkomsumsi
obat, Menganjurkan menjalankan
diet makanan yang dianjurkan oleh
ahli gizi, Menganjurkan menjaga
pola makan dan pola hidup serta
hindari stress.
2. Ketidakseimbangan nutrisi Pada senin 11 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan mual
kurang dari kebutuhan tubuh 11.00 WIB terhadap makanan yang berbau
berhubungan dengan 1. Mengkaji adanya makanan yang kuat, klien menghindari makanan
masukan nutrient yang tidak merangsang mual. yang pedas.
adekuat. 2. Berkolaborasi dengan ahli gizi O : Ahli gizi tampak memberikan
untuk menentukan jumlah kalori dan menu diet makanan harian yang
jenis nutrient yang dibutuhkan klien. cocok dengan kondisi klien saat ini
(sesuai dengan kondisi sakit,
jumlah kalori dan jenis nutrien
sesua kebutuhan klien).
A : Masalah belum teratasi
P : Lakukan oral hygiene sebelum
makan, memberikan makanan yang
menarik dan suhu sesuai (lunak,
hangat, padat gizi, dan tinggi
kalori), Anjurkan pasien makan
sedikit demi sedikit dengan porsi
kecil namun sering.

Pada senin 11 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan mulut terasa

12.00 WIB segar setelah dilakukan oral
1. Melakukan oral hygiene sebelum hygiene, dan merasa mampu untuk
klien makan. makan, rasa mual sedikit
2. Memberikan makanan secara berkurang.
menarik dan sesuai ( lunak, hangat, Klien mengatakan akan berusaha
padat gizi, dan tinggi kalori sesuai menghabiskan diet makanan yang
menu diet dari ahli gizi). diberikan.
3. Menganjurkan klien makan sedikit O : Klien tampak berusaha makan 1
demi sedikit dengan porsi kecil tapi sendok setiap 2 jam.
sering. A : Masalah teratasi sebagian.
P : Monitor asupan makanan,
Monitor berat badan setiap hari,
memantau keadaan umum.

Pada selasa 12 Januari 2021 jam S:-

07.00 WIB O : Asupan makanan (klien tampak
1.Monitor asupan makanan. mampu menghabiskan makanan ¼
2.Monitor berat badan setiap hari. porsi makanan setiap jam makan).
3.Memantau turgor kulit dan BB (46 kg), Keadaan umum
membran mukosa bibir. (composmentis, TTV (TD :
4.Memantau keadaan umum klien. 130/80, N: 80x/menit, RR :
23x/menit, S : 36,8 ºC), masih
memerlukan observasi, pemenuhan
kebutuhan dibantu sebagian).
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Kolaborasi dengan ahli gizi
menu diet klien hari ini, lakukan
oral hygiene sebelum klien makan,
berikan makanan yang menarik dan
suhu yang sesuai (lunak, hangat,
padat gizi, dan tinggi kalori),
anjurkan klien makan sedikit demi
sedikit porsi kecil dan sering.

Pada selasa 12 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan rasa pahit

08.00 WIB pada mulut berkurang (terasa segar)
1.Kolaborasi dengan ahli gizi menu setelah dilakukan oral hygiene, dan
diet klien hari ini. mual dan muntah berkurang dari
2. Melakukan oral hygiene sebelum sebelumnya.
klien makan. Klien mengatakan akan berusaha
3. Memberikan makanan yang menghabiskan diet makanan yang
menarik dan suhu yang sesuai (lunak, diberikan hari ini.
hangat, padat gizi, dan tinggi kalori). O : Ahli gizi memberikan menu
4. Menganjurkan klien makan sedikit diet makanan harian yang cocok
demi sedikit porsi kecil dan sering. dengan kondisi klien (jumlah kalori
dan jenis nutrien sesuai kebutuhan
klien). Klien tampak berusaha
makan 1 sendok setiap 1 jam
setelah diberikan obat sebelumnya.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Melakukan oral hygiene
sebelum makan (untuk makan
malam), memberikan makanan
yang menarik dan suhu sesuai dan
menganjurkan klien makan sedikit
demi sedikit porsi kecil dan sering
(untuk makan siang dan makan
malam).
Besok : Monitor asupan makanan,
monitor berat badan setiap hari,
keadaan umum.

Pada Rabu, 13 Januari 2021 jam S:-

07.00 WIB O : Asupan makanan (klien tampak
1.Monitor asupan makanan klien. mampu menghabiskan makanan ½
2.Monitor berat badan setiap hari. porsi makanan setiap jam makan).
3.Memantau keadaan umum klien. BB (46,1 kg), Keadaan umum
(composmentis, TTV (TD :
130/80, N: 80x/menit, RR :
22x/menit, S : 36,8 ºC), masih
memerlukan observasi, pemenuhan
 kebutuhan dibantu sebagian).
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Kolaborasi dengan ahli gizi
menu diet klien hari ini, lakukan
oral hygiene sebelum klien makan,
berikan makanan yang menarik dan
suhu yang sesuai (lunak, hangat,
padat gizi, dan tinggi kalori),
anjurkan klien makan sedikit demi
sedikit porsi kecil dan sering.

Pada Rabu 13 Januari 2021 jam S : Setelah dilakukan oral hygiene

08.00 WIB klien mengatakan rasa pahit pada
1. Kolaborasi dengan ahli gizi menu mulut berkurang dari sebelumnya,
diet klien hari ini. dan merasa mual dan muntah
2. Melakukan oral hygiene sebelum berkurang dari sebelumnya.
klien makan. Klien mengatakan akan berusaha
3. Memberikan makanan yang menghabiskan diet makanan yang
menarik dan suhu yang sesuai (lunak, diberikan hari ini.
hangat, padat gizi, dan tinggi kalori). O : Ahli gizi memberikan menu
4. Menganjurkan klien makan sedikit diet makanan harian yang cocok
demi sedikit porsi kecil dan sering. dengan kondisi klien (jumlah kalori
dan jenis nutrien sesuai kebutuhan
klien). Klien tampak berusaha
makan 2 sendok setiap 1 jam
setelah diberikan obat sebelumnya.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Melakukan oral hygiene
sebelum makan (untuk makan
malam), memberikan makanan
yang menarik dan suhu sesuai dan
menganjurkan klien makan sedikit
demi sedikit porsi kecil dan sering

Pada Kamis, 14 Januari 2021 jam
07.00 WIB
1.Monitor asupan makanan klien.
2.Monitor berat badan setiap hari.
3.Memantau keadaan umum klien.
Pada Kamis 14 Januari 2021 jam
08.00 WIB
1. Kolaborasi dengan ahli gizi menu
diet klien hari ini.
2. Melakukan oral hygiene sebelum
(untuk makan siang dan makan
malam).
Besok : Monitor asupan makanan,
monitor berat badan setiap hari,
pantau keadaan umum.
S:-
O : Asupan makanan (klien tampak
mampu menghabiskan makanan 1
porsi kecil makanan setiap jam
makan).
BB (46,2 kg), Keadaan umum
sedang (composmentis, TTV (TD :
130/80, N: 80x/menit, RR :
21x/menit, S : 36,8 ºC)., masih
memerlukan observasi, pemenuhan
kebutuhan dibantu sebagian).
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Kolaborasi dengan ahli gizi
menu diet klien hari ini, lakukan
oral hygiene sebelum klien makan,
berikan makanan yang menarik dan
suhu yang sesuai (lunak, hangat,
padat gizi, dan tinggi kalori),
anjurkan klien makan sedikit demi
sedikit porsi kecil dan sering.
S : Setelah dilakukan oral hygiene
klien mengatakan rasa pahit sudah
hilang, dan tidak mengeluh mual
dan muntah.
Klien mengatakan akan berusaha
 klien makan. menghabiskan diet makanan yang
3. Memberikan makanan yang diberikan hari ini.
menarik dan suhu yang sesuai (lunak, O : Ahli gizi memberikan menu
hangat, padat gizi, dan tinggi kalori). diet makanan harian yang cocok
4. Menganjurkan klien makan sedikit dengan kondisi klien (jumlah kalori
demi sedikit porsi kecil dan sering. dan jenis nutrien sesuai kebutuhan
klien). Klien mampu makan 3
sendok setiap 1 jam setelah
diberikan obat sebelumnya.
A : Masalah teratasi.
P : Melakukan oral hygiene
sebelum makan (untuk makan
malam), memberikan makanan
yang menarik dan suhu sesuai dan
menganjurkan klien makan sedikit
demi sedikit porsi kecil dan sering
(untuk makan siang dan makan
malam).
Tetap Monitor asupan makanan,
monitor berat badan setiap hari,
pantau turgor kulit, dan mukosa
bibir, pantau keadaan umum.
3.Kekurangan volume cairan Pada senin, 11 Januari 2021 jam S :-
berhubungan dengan 11. 00 WIB O:
masukan cairan yang tidak 1. Monitor status hidrasi (frekuensi Status hidrasi (Frekuensi nadi :
cukup dan kehilangan cairan nadi, akral, kelembapan mukosa, 80x/menit, akral hangat, membran
karena muntah turgor kulit, dan tekanan darah). mukosa kering, turgor kulit >3
2. Memantau tanda-tanda vital detik (jelek), tekanan darah :
3.Monitor hasil pemeriksaan 130/80 mmHg).
laboratorium (Na,K,Cl) TTV (TD : 130/80, N: 80x/menit,
RR : 24x/menit, S : 36,8 ºC)
Hasil lab (Na : 150, K : 3,00, Cl
:115)
 A : Masalah belum teratasi
P : Kolaborasi pemberian
ranitidine, memberikan cairan
intravena (pemasangan infus
Ringer laktat), berikan asupan
cairan (anjurkan klien untuk sering
minum sedikit demi sedikit).

Pada senin, 11 Januari 2021 jam S: Klien mengatakan kembung di

12. 00 WIB lambung sedikit berkurang, sedikit
1. Berkolaborasi dengan dokter dalam mampu untuk minum dan akan
pemberian per oral 150 mg berusaha untuk minum.
ranitidine. O : Klien tampak kooperatif saat
2. Memberikan asupan cairan dilakukan pemasangan infus ringer
(anjurkan klien untuk sering minum laktat, lemas tampak
sedikit demi sedikit). berkurang,tubuh tampak sedikit
3. Memberikan cairan intravena bertenanga.
(melakukan pemasangan infus ringer A : Masalah teratasi sebagian
laktat). P : Monitor kembali status hidrasi,
memantau kembali tanda-tanda
vital, Monitor kembali hasil
pemeriksaan laboratorium.

Pada selasa, 12 Januari 2021 jam S:-

07. 00 WIB O:
1. Monitor status hidrasi (frekuensi Status Hidrasi (frekuensi nadi:
nadi, akral, kelembapan mukosa, 80x/menit, akral hangat,
turgor kulit, dan tekanan darah). kelembapan mukosa masih kering,
2. Memantau tanda-tanda vital turgor kulit >3 detik (5 detik),
3. Monitor hasil pemeriksaan tekanan darah 130/80 mmgHg)
laboratorium (Na, K, Cl). TTV (TD : 130/80, N: 80x/menit,
RR : 23x/menit, S : 36,8 ºC)
Hasil pemeriksaan lab. (Na : 149, K
 : 3,01, Cl :114)
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Kolaborasi pemberian
ranitidine.

Pada selasa, 12 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan kembung

08. 00 WIB pada lambung berkurang, klien
1. Berkolaborasi dengan dokter dalam merasa mampu untuk minum
pemberian per oral 150 mg kembali tetapi saat ini hanya bisa 1
ranitidine. gelas tiap 3 jam.
2. Posisikan klien semi fowler saat O : Tampak mual dan muntah
pemberian obat/meminum obat. berkurang (muntah 60 cc/hari),
klien tampak nyaman dengan posisi
semi fowler saat meminum obat.
A: Masalah teratasi sebagian.
P : Berikan cairan intravena (ganti
infus RL kosong dengan yang
baru), Berikan asupan cairan
(anjurkan klien sering minum
sedikit demi sedikit).

Pada selasa, 12 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan tubuh terasa

09. 00 WIB lebih enakan, sedikit bertenanga,
1. Memberikan cairan intravena dan akan berusaha untuk sering
(Mengganti infus RL yang kosong minum, tetapi saat ini hanya bisa 3
dengan yang baru). jam 1 gelas.
2. Berikan asupan cairan O : tampak pucat pada kulit
(menganjurkan klien sering minum berkurang, lemas pada klien
sedikit demi sedikit). berkurang dari sebelumnya,
pengeluaran urine bertambah 350
ml/hari.
A: Masalah teratasi sebagian.
P : Ganti infus RL jika telah habis,
 tetap anjurkan klien sering minum
sedikit demi sedikit.
Besok : Monitor kembali status
hidrasi, memantau tanda-tanda
vital, monitor kembali hasil
pemeriksaan laboratorium.

Pada Rabu, 13 Januari 2021 jam S :-

07. 00 WIB O : Status Hidrasi (Frekuensi nadi :
1. Monitor kembali status hidrasi 80x/menit, akral hangat,
(frekuensi nadi, akral, kelembapan kelembapan mukosa kering
mukosa, turgor kulit, tekanan darah). berkurang, turgor kulit >3 detik ( 4
2. Memantau kembali tanda-tanda detik), Tekanan darah : 130/80
vital. mmHg).
3. Monitor kembali hasil pemeriksaan TTV (TD : 130/80, N: 80x/menit,
laboratorium. RR : 22x/menit, S : 36,8 ºC)
Hasil pemeriksaan lab. (Na : 148, K
: 3,09, Cl :113)
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Kolaborasi pemberian
ranitidine, Memberikan posisi semi
fowler pada saat pemberian obat.

Pada Rabu, 13 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan perut

08. 00 WIB kembung berkurang dari
1. Memberikan posisi nyaman pada sebelumnya dan mampu minum 1
saat klien minum obat (semi fowler). gelas setiap 2 jam.
2.Berkolaborasi dengan dokter dalam O : Tampak mual dan muntah
pemberian per oral 150 mg berkurang (muntah 30 cc/hari),
ranitidine. klien tampak nyaman dengan posisi
semi fowler saat meminum obat.
A: Masalah teratasi sebagian.
P : Berikan cairan intravena (ganti
 infus RL kosong dengan yang
baru), Berikan asupan cairan
(anjurkan klien sering minum
sedikit demi sedikit).

Pada Rabu, 13 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan tubuh terasa

09. 00 WIB lebih enakan, mulai bertenanga, dan
1. Memberikan cairan intravena akan berusaha untuk sering minum,
(Mengganti infus RL yang kosong tetapi saat ini hanya bisa 2 jam 1
dengan yang baru). gelas.
2. Memberikan asupan cairan O : tampak pucat pada kulit
(menganjurkan klien sering minum berkurang dari sebelumnya, lemas
sedikit demi sedikit). pada klien berkurang dari
sebelumnya, pengeluaran urine
bertambah 450 ml/hari.
A: Masalah teratasi sebagian.
P : Ganti infus RL jika telah habis,
tetap anjurkan klien sering minum
sedikit demi sedikit.
Besok : Monitor kembali status
hidrasi, memantau tanda-tanda
vital, monitor kembali hasil
pemeriksaan laboratorium.

Pada Kamis, 14 Januari 2021 jam S :-

07. 00 WIB O : Status Hidrasi (Frekuensi nadi :
1. Monitor kembali status hidrasi 80x/menit, akral hangat,
(frekuensi nadi, akral, kelembapan kelembapan mukosa lembab
mukosa, turgor kulit, tekanan darah). kembali, turgor kulit <3 detik ( 2
2. Memantau kembali tanda-tanda detik), Tekanan darah : 130/80
vital. mmHg).
3. Monitor kembali hasil pemeriksaan TTV (TD : 130/80, N: 80x/menit,
laboratorium. RR : 21x/menit, S : 36,8 ºC).
 Hasil pemeriksaan lab. (Na : 147, K
: 3,30, Cl :111)
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Kolaborasi pemberian
ranitidine, Memberikan posisi semi
fowler pada saat pemberian obat.

Pada Kamis, 14 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan perut

08. 00 WIB kembung berkurang dari
1. Memberikan posisi nyaman pada sebelumnya dan mampu minum 1
saat klien minum obat (semi fowler). gelas setiap 1 jam.
2.Berkolaborasi dengan dokter dalam O : Tampak mual dan muntah
pemberian per oral 150 mg berkurang (muntah 10 cc/hari),
ranitidine. klien tampak nyaman dengan posisi
semi fowler saat meminum obat.
A: Masalah teratasi sebagian.
P : Berikan cairan intravena
(Melepas pemasangan infus RL),
Berikan asupan cairan (anjurkan
klien sering minum sedikit demi
sedikit).

Pada Kamis, 14 Januari 2021 jam S : Klien mengatakan tubuh sudah

09. 00 WIB enakan, sudah bertenaga kembali,
1. Memberikan cairan intravena dan akan berusaha untuk sering
(Melepas pemasangan infus RL). minum, tetapi saat ini hanya bisa 1
2. Memberikan asupan cairan jam 1 gelas.
(menganjurkan klien sering minum O : tampak kulit tidak pucat lagi,
sedikit demi sedikit). tidak lemas lagi, pengeluaran urine
bertambah 600 ml/hari.
A: Masalah teratasi.
P : Tetap anjurkan klien sering
minum sedikit demi sedikit,
Monitor kembali status hidrasi,
memantau tanda-tanda vital,
monitor kembali hasil pemeriksaan
laboratorium.
 Daftar Pustaka

Bulechek, Gloria M., dkk. (2016). Nursing Intervention Classification. Philadelphia :

Elsevier.

Herdman, T.Heather,dkk. (2019). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2018-2020. Jakarta : EGC

Hurst, Marlene. (2015). Belajar Mudah Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta :EGC.

Moorhead, Sue., dkk. (2016). Nursing Outcome Classification (NOC). Philadelphia :

Elsevier.

Nurarif, Amin Huda., &Kusuma, Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Diagnosa
Medis & NANDA NIC NOC. Yogyakarta : MediAction Publishing.