ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA

NYAMAN

Oleh :
Dwi Ayu Humaira
2041312016
KASUS
Pasien laki-laki bernama Tn.A usia 62 tahun, dibawa ke IGD RS dengan kondisi kesadaran yang menurun, pasien sebelumnya
berkeringat dingin dan mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut. Pasien juga merasakan pusing. Setelah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter, pasien didiagnosis dengan Nefrolitiasis bilateral Pro PCNL + Anemia + CKD Stage V.

 Ners A kemudian melakukan pengkajian lebih dalam pada pasien ini, kemudian mendapatkan data sebagai berikut:

 Saat dikaji pasien dalam kesadaran penuh

 Pasien mengeluhkan masih merasakan nyeri pinggang yang ia rasakan menjalar ke area perut, nyeri skala 5, nyeri dirasa
hilang timbul, pasien tampak meringis, pasien mengatakan kurang nafsu makan

 Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan asam urat, pernah didiagnosis menderita batu ginjal sejak 1
tahun yang lalu. Dan sejak 1 bulan yang lalu nyeri dirasakan semakin mengganggu, badan pasien terasa letih dan lemah.

 Pasien mengatakan ada anggota kelurga yang juga menderita penyakit hipertensi dan batu ginjal

 TTV Tekanan Darah 111/74 mmHg; HR 93 x/I; RR 20x/I; Suhu 36,5

 Dari pemeriksaan kimia urine diketahui berat jenis urine 1,005, urine tidak keruh, warna kuning muda

 Dari pemeriksaan darah didapatkan data kadar asam urat dalam darah 8,3 mg/dl ; Hb=7,8 mg/dl
 Laporan Kasus
Nama : Tn.A
Umur : 62 tahun
Tanggal masuk rs : 14 september 2020
Tanggal pengkajian : 16 september 2020
Ruang rawat : interne pria
Diagnosa medis : nefrolitiasi bilateral pro PNCL +
Anemia + CKD
Pengkajian
Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian keperawatan pada tanggal
16 September 2020 pukul 08.15 dimana pasien
dalam hari rawatan ke 2 di ruang interne pria, pasien
mengatakan masih merasakan nyeri pinggang
menjalar ke perut, nyeri dirasakan ketika bergerak
atau merubah posisi, nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk dengan skala nyeri 5, nyeri dirasakan lebih dari
5 menit dan hilang timbul dan tidak berkurang ketika
pasien berbaring. Pasien mengatakan kurang nafsu
makan, badan terasa lemah dan letih, serta kepala
terasa pusing.
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan asam
urat sejak 5 tahun yang lalu, serta menderita batu ginjal
sejak 1 tahun yang lalu. Sejak 1 bulan yang lalu nyeri
yang dirasakan semakin mengganggu.
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa ada anggota keluarga yang
menderita penyakit hipertensi dan batu ginjal.
Pola aktivitas sehari-hari
Pola eliminasi
 Sehat : pasien mengatakan frekuensi BAK
4x/hari,kadang sakit. BAB 1 kali sehari, tidak ada
masalah untuk BAB.
 Sakit : pasien terpasang kateter dengan output 450
ml/24 jam, urin tampak berwarna kuning muda dan
berbau, berat jenis urine 1,005. BAB lancar, 1 kali sehari.
Pola nutrisi
 Makan
Sehat : pasien mengatakan makan 2 kali sehari
dengan nasi, lauk pauk kadang sayur ditambah dengan
buah setelah makan
Sakit : pasien mendapat program diit rendah
protein, pasien mengatakan nafsu makan berkurang,
makanan yang di habiskan saat makan ¼ porsi dari
makanan yang disediakan, perut terasa mual dan
kembung.
 Minum
Sehat : pasien mengatakan minum 8 gelas sehari
Sakit : pasien minum 5 gelas sehari.
Pola istirahat dan tidur
 Sehat : pasien mengatakan tidur 6 jam perhari
Pola aktivitas dan latihan
 Sehat : pasien mengatakan bisa melakukan semua
aktivitas tanpa dibantu
 Sakit : pasien mengatakan aktivitas di bantu oleh
keluarga, pasien hanya bisa beraktivitas ditempat tidur
dan badan terasa lemah karena nyeri yang dirasakan
mengganggu.
Pemeriksaan Fisik
 Tingkat kesadaran : Komposmentis (GCS 15)
 Keadaan Umum : lemah
 BB sebelum sakit : 54 kg
 BB sesudah sakit : 62 kg
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 111/74 mmHg
 HR : 93 x/i
 RR : 20x/i
 Suhu : 36,5oC
 Kepala : tampak simetris, tidak ada
pembengkakan di kepala, kulit kepala bersih, tidak ada
ketombe dan lesi, rambut rontok
 Mata : tampak simetris kiri dan kanan,
scelara tidak ikterik, konjungtiva anemis
 Hidung : tampak simetris, tidak ada pembengkakan,
tidak ada sekret, lesi.
 Mulut : tampak mulut dan gigi terlihat bersih,
tidak ada lesi, bibir tampak pucat dan kering
 Telinga : tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, telinga bersih, tidak ada serumen dan
pendengaran baik
 Leher : tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan vena jugularis dan kelenjar getah bening
 Thorax
 Paru
I : simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi
dinding dada
P : fremitus kiri dan kanan
P : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
 Jantung
I : dada simetris, iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba
P : terdengar redup pada batas jantung
A : tidak ada suara tambahan
 Abdomen
I : terlihat asites
A : bising usus hiperaktif
P : pekak pada sisi kiri dan kanan bawah
abdomen bagian belakang
P : terdapat nyeri ketuk pada sisi kiri dan kanan
bawah abdomen bagian belakang
 Ekstremitas
Atas : piting udem (+), tidak ada lesi, terpasang
IVFD NaCL 0,9% di tangan kiri, kulit tampak kering,
CRT >3 detik
Bawah : tampak udem di kedua kaki, piting udem
(+), tidak ada lesi
 Genitalia : tampak terpasang kateter
 Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah Ureum : 25
lengkap mg/dl
Hb : 7,8 g/dl Kreatinin : 10,5
Leukosit : 9000/mm3 mg/dl/mm3
Trombosit : 135000 µl Natrium : 146 mEq/L
Hematokrit : 25 % Kalium : 5,60
mmol/L
Albumin : 2,3 gr/dl
• Pemeriksaan radiologi Asam urat : 8,3 mg/dl
Ginjal kiri : tampak Ginjal kiri : tampak echo
 Pemeriksaan
beberapa kimia darah batu berukuran 4,5 mm
echo batu
berukuran 5 mm
Diagnosa Keperawatan
Data Etiologi Diagnosa keperawatan

DS : Agen cedera biologis Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri
P : nyeri pada pinggang, terasa saat
bergerak dan merubah posisi
Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terasa di area pinggang
menjalar ke perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasakan hilang timbul ,
lebih dari 5 menit
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak memegangi perut
lokasi nyeri
 DS : Gangguan mekanisme regulasi Kelebihan volume cairan
- Pasien mengatakan kaki dan tangannya
bengkak dan perutnya terlihat membuncit
- Pasien mengatakan berat badan sebelum
dan sesudah sakit bertambah dari 54 kg
menjadi 62 kg
DO :
- Pasien tampak letih dan lemah
- Tekanan darah pasien 11174 mmHg
- Tampak pembengkakan pada tangan dan
kaki pasien
- Perut tampak asites
- Terjadinya peningkatan BB
- Hb 7,8 g/dl
- Hematokrit 25%
- Intake cairan : 1800 cc
Output : 1500 cc
Balance cairan :300 cc
- Ureum : 25 mg/dl (↑)
- Kreatinin : 10,5 mg/dl/mm3 (↑)
- Natrium : 146 mEq/L
- Albumin : 2,3 gr/dl (↓)
Intervensi Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (proses penyakit)
NOC : tingkat nyeri
Indikator :
 Melaporkan nyeri berkurang
 Melaporkan durasi nyeri berkurang
 Meringis tidak ada
 Dapat beristirahat
 Ketegangan otot tidak ada
 Kehilangan selera makan tidak ada
 Mual tidak ada
 Tanda vital dalam rentang normal
NIC : Manajemen nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,non farmakologi dan inter personal)
 Ajarkan teknik non farmakologis
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
NOC : Keseimbangan cairan
Indikator :
 Tidak terjadi asites
 Ekstremitas tidak edema
 Tekanan darah normal
 Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
 Turgor kulit normal
 Membran mukosa lembab
 Pusing berkurang
NIC : manajemen cairan
Aktivitas :
 Monitor status hidrasi (membraran mukosa lembab, denyut nadi adekuat,
tekanan darah orostatik)
 Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolaritas urin)
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji lokasi dan luas udem
 Monitor intake dan output
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan
dengan baik
 Monitor status nutrisi
Implementasi dan Evaluasi
Keperawatan
N Diagnosa Implementasi Evaluasi keperawatan
o keperawatan keperawatan
1 Nyeri akut Manajemen nyeri : S : pasien mengatakan
berhubungan - Melakukan pengkajian nyeri nyeri sedikit
dengan agen cedera secara komprehensif dengan berkurang,sudah dapat
biologis (proses metode PQRST berkurang jika mengubah
penyakit) - Membantu pasien merubah posisi dan melakukan
posisi nafas dalam, nyeri
- Menganjurkan pasien untuk dirasakan kurang dari 5
meningkatkan istirahat menit, skala nyeri 4
- Mengajarkan teknik non O : skala nyeri 4
farmakologi pada pasien A : masalah belum
dengan teknik nafas dalam teratasi
P : intervensi dilanjutkan
dengan kolaborasi
pemberian analgesik
2
Kelebihan volume Manajemen cairan : S : pasien mengatakan
cairan rasa letih dan lemih
berhubungan - Melakukan pemasangan sedikit berkurang.
dengan gangguan kateter Pasien mengatakan kaki
mekanisme - Memonitor intake dan dan tangan masih
regulasi output pasien bengkak
- Memonitor hasil O : kaki dan tangan
Hemoglobin yang sesuai pasien tampak bengkak
dengan resistensi cairan Input = 1750
- Memonitor tanda-tanda Output = 1500
vital TD : 114/80
- Monitor indikasi RR : 21 x/i
retensi/kelebihan cairan HR : 86 X/i
- Mengkaji luas dan lokasi T : 36,8
udem A : masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
TERIMAKASIH