 1.

Nama lengkap
FAJAR NURIL ILMI

 2. NISN
0017654486

 3. Tempat dan Tanggal Lahir

CURUP, 19 FEBRUARI 2001

 4. Jenis Kelamin

Laki - laki Perempuan

 5. Asal Sekolah
ONDOK MODERN DARUSSALAM GONTOR

 5. 1. SMP/ MTS
SMA

 Alamat Sekolah
GONTOR
Kematan
PONOROGO JAWA TIMUR
Kabupaten Provinsi

 5.3. Nilai rata-rata rapot

 Kelas VIII Semester 1

Angka Huruf

 Kelas VIII Semester 2

Angka Huruf

 Kelas IX Semester 1

Angka Huruf
 5.4. Prestasi yang pernah diraih

 Nama Kejuaraan dan Tingkat

 Nama Kejuaraan dan Tingkat

 Nama Kejuaraan dan Tingkat

 6. Agama
ISLAM

 7. Anak ke -
2

 8. Jumlah saudara kandung

2

 9. Alamat Calon

 B. IDENTITAS ORANG TUA

 1. Nama ayah
SUWANTO

 2. Tempat/ Tanggal lahir

 3. Pekerjaan ayah
 4. Alamat ayah

 5. Nomor telp/ hp ayah

 6. Penghasilan ayah/bulan

 7. Nama ibu

 8. Tempat/ tanggal lahir

 9. Pekerjaan ibu

 10. Alamat ibu

 11. Nomor telp/ hp ibu

 Apabila calon ikut Wali

 12. Nama Wali

 13. Umur Wali

 14. Pekerjaan Wali

 15. Alamat Wali

 16. Nomor telp/ hp Wali

 Pas Foto 3 x 4