BORANG PENDAFTARAN KONTINJEN

1. SMA01 : Pendaftran Individu (Atlet)

2. SMA02 : Pendaftran Pasukan
3. SMA03 : Pendaftran Individu (Pegawai)
4. SMA04 : Pendaftaran Pegawai (Kelompok)
5. SMA05 : Pendaftaran Keseluruhan
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN :
ZON : SMA01
JANTINA :

Nama Pemain :

Alamat Pemain :
FOTO
(Alamat Rumah) ATLET
MURID
sila lampirkan
No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah) : gambar ukuran
No. Kad Pengenalan paspot

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Murid :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada murid di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cap Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN / JURULATIH / PENGERUSI ZON

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia Agama Selangor (SUKMAS)
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Cap
(Tandatangan Pengurus Pasukan/Jurulatih) (Tandatangan Pengerusi Zon) Rasmi
Nama : Nama :
No. KP : No. KP :
Jawatan: Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN SUKMAS
PERMAINAN :
ZON
JANTINA
:
:
SMA02

Bil. Nama Pegawai Jawatan Sekolah

1
2
3
4

Bil Nama Pemain No. Kad Pengenalan Saiz

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

AKUAN PENGURUS PASUKAN / JURULATIH / PENGERUSI ZON

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia Agama Selangor (SUKMAS)
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Cap
(Tandatangan Pengurus Pasukan/Jurulatih) (Tandatangan Pengerusi Zon)
Nama : Nama : Rasmi
No. KP : No. KP :
Jawatan: Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU (PEGAWAI)
PERMAINAN :
ZON :
SMA03
JANTINA :

MAKLUMAT INDIVIDU PEGAWAI / JURULATIH / PENGURUS / URUSETIA

Nama Pegawai :
FOTO
Alamat Rumah :
sila lampirkan 2
gambar ukuran
paspot

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah) :

Alamat Sekolah :
/ Jabatan

No.tel bimbit : No.tel pejabat :

Akuan Penyakit : Adakah anda menghidap penyakit berikut?

(a) Penat / lelah (Ya / Tidak)
(b) Alahan makanan tertentu (Ya / Tidak)

Jika ya, nyatakan

(c) Lain-lain

Pengakuan : Saya mengaku keterangan di atas adalah benar dan segala risiko kecederaan anggota
dan kehilangan harta benda saya sepanjang kejohanan ini adalah tanggungan sendiri.

…………………… Tarikh : ……………………

(Tandatangan pegawai)

AKUAN KETUA KONTIJEN / PENGERUSI ZON / PAID

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah-Sekolah
Menengah Agama Selangor (SUKMAS) dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

(Tandatangan Pengurus Pasukan) (Tandatangan Pengerusi Zon / PAID)

Nama : Nama :

No. KP : No. KP :
Cap
Jawatan: Jawatan: Rasmi
Tarikh : Tarikh : 4
Bil. Nama Pegawai Jawatan Jabatan / Sekolah No.tel

BORANG DAFTAR PEGAWAI SUKMAS

ZON : SMA04

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah-Sekolah Menengah Agama Selangor (SUKMAS) dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

(Tandatangan Pengurus Pasukan) (Tandatangan Pengerusi Zon / PAID))

Nama : Nama : Cczczx
No. KP : No. KP : Cap
Rasmi
Jawatan: Jawatan:
Tarikh : Tarikh : 5

AKUAN KETUA KONTIJEN / PENGERUSI ZON / PAID

 BORANG PENGESAHAN PENGINAPAN DAN
MAKAN MINUM SMA05
ZON :

BIL PESERTA JANTINA JUMLAH

1 LELAKI
PEGAWAI
2 WANITA

JUMLAH

3 LELAKI
ATLET
4 PEREMPUAN

JUMLAH

AKUAN KETUA KONTIJEN / PENGERUSI ZON / PAID

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah-Sekolah Menengah Agama
Selangor (SUKMAS) dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

(Tandatangan Pengurus Pasukan) (Tandatangan Pengerusi Zon / PAID)

Nama : Nama :

No. KP : No. KP :
Cap
Jawatan: Jawatan: Rasmi
Tarikh : Tarikh :