EVALUASI KESESUAIAN

LAYANAN KLINIS DENGAN

RENCANA TERAPI

No Dok : SOP/UKP/262
S No Revisi : A
O TglTerbit : 05 Juni 2017
P Tgl Efektif : 07 Juni 2017
Halaman : 1/3
dr. Dian Astuti
UPTD PUSKESMAS NIP197107022002122003
SIDOMULYO
RAWAT INAP

1. Pengertian Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/

rencana asuhan adalah suatu proses penilaian pelaksaan
layanan klinis, dibandingkan dengan rencana terapi atau
rencana asuhan yang sudah direncanakan

2. Tujuan Agar pelayanan klinis dilaksanakan sesuai dengan rencana

asuhan atau terapi yang sudah direncanakan

3. Kebijakan SK Keputusan Kepala Puskesmas Sidomulyo Rawat Inap No.

440/UPTD-PKM-SIDO-RI/090 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis

4. Referensi Keputusan menteri kesehatan nomor 514 tahun 2015

5. Perlengkapan ATK
6. Prosedur/ a. Tim audit membentuk tim evaluasi untuk melakukan
Langkah- langkah evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi
b. Tim eveluasi merencanakan kegiatan evaluasi meliputi
waktu berapa tahun sekali, metodenya apa, sampelnya
berapa, tujuan (buat kerangka acuan evaluasi), membuat
checklist untuk 10 besar penyakit.
c. Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan,
d. Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen–
elemen
e. Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan
f. Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing– masing
anggota
g. Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai
 2/2

dengan rencana yang sudah ditentukan,

h. Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli
rawat jalan
i. Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form
evaluasi,
j. Anggota tim menulis hasil penilaian
k. Ketua tim menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala

l. Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim

evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
m. Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
kepada semua petugas pada saat minilokakarya
Puskesmas. Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
7. Bagan Air

Membentuk tim

Merencanakan kegiatan evaluasi

Tim evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi

Tim evaluasi membuat form evaluasi

yang berisi elemen – elemen penilaian

Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan

Tim evaluasi melakukan pembagian tugas

masing – masing anggota
 Tim evaluasi melaksanakan evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi

Anggota tim mengambil sampel

rekam medis pasien poli rawat jalan

Anggota tim melakukan penilaian

sesuai dengan form evaluasi

Anggota tim menulis hasil penilaian

Ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi

ketua tim evaluasi membuat laporan

kepada Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas menerima laporan dan

meminta tim evaluasi untuk mensosialisasikan
hasil evaluasi

Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi

Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

8. Hal-hal yang -
perludiperhatikan
9. Unit Terkait a. Klinik Umum
b. Klinik Gigi
c. Klinik KIA
d. Klinik Usila
 2/2
e. Klinik KB
f. Klinik VCT/IMS
g. Klinik TB
h. Klinik Konsultasi ( Gizi, Kesling, Jiwa)
i. Klinik Spesialis
j. IGD/PONED
k. Rawat Inap
10. DokumenTerkait -
11. RekamanHistorisP N Yang dirubah Isi Perubahan TanggalMulaidibe
erubahan o rlakukan
 DAFTAR TILIK : EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIKS SESUAI DENGAN
RENCANA TERAPI

NO DOKUMEN :

PELAKSANAAN :

NO PROSEDURE/LANGKAH-LANGKAH KRITERIA

YA TIDAK

1. Apakah membentuk tim

2. Apakah merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu berapa

tahun sekali, metodenya apa, sampelnya berapa, tujuan (buat
kerangka acuan evaluasi), membuat checklist untuk 10 besar
penyakit.
3. Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
4. Apakah tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen–
elemen
5. Apakah tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan

6. Apakah tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing– masing

anggota
7. Apakah tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai dengan
 2/2

rencana yang sudah ditentukan

8. Apakah anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli
rawat jalan
9. Apakah anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form
evaluasi,
10. Apakah anggota tim menulis hasil penilaian

11. Apakah ketua tim menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
Ketua tim evaluasi membuat laporan kepada kepala

12. Apakah kepala puskesmas menerima laporan dan meminta tim

evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
13. Apakah tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan kepada
semua petugas pada saat minilokakarya puskesmas. Tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

JUMLAH