Lampiran 5

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Bapak/Ibu Calon Responden Penelitian

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswi Fakultas

Keperawatan Universitas Andalas :
Nama : Hoddy Firman Putra
No. BP : 1911316040
Alamat : Komplek Pelangi Kav. IV Jl. Perjuangan II Belanti Permai
RT 002 RW 012 Gunung Pengilun Padang

Menyatakan akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan

Tingkat Pengetahuan dan Kepatuhan Diet dengan Kadar Gula Darah
Penderita Diabetes Mellitus Tipe II di Poli Penyakit Dalam RSUD Raja
Ahmad Tabib Tahun 2020”.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi

Bapak/Ibu. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila Bapak/Ibu menyetujui
maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan
dan mengisi pernyataan yang disediakan dengan sejujurnya.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden saya ucapkan
terima kasih.
Peneliti

Hoddy Firman Putra