BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi

Batas dinding perut anterolateral oleh McVay secara anatomis
digambarkan sebagai berikut. Bagian atas adalah procesus xifoideus dan batas
bawah adalah arkus kostarum. Bagian bawah dari medial ke lateral dibatasi oleh
simfisis pubis, ligamentum inguinal, krista pubikum dan krista iliaka. Bagian
belakang dibatasi oleh vertebrae. Dinding perut anterolateral dibagi menjadi 4
kuadran oleh garis vertikal melalui garis tengah mulai dari prosesus xifoideus,
umbilikus, dan berakhir di simfisis pubis, dan garis horizontal yang melalui
umbilikus. Dinding perut menyokong dan melindungi struktur intraperitoneum
dan retroperitoneum. Susunan otot yang kompleks pada dinding perut
memungkinkan batang tubuh melakukan gerakan berputar, menunduk, dan
menengadah.
Dinding perut terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain
lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia
scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis
internus dan m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan
peritoneum yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum
parietal. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis
dengan fascianya di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba.2
 Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk
mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot
dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar
dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain
craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika
superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda
eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara segmental oleh
n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I. 2
Secara anatomi, regio inguinal terdiri atas beberapa lapisan, yaitu:
1. Dermis
2. Jaringan subkutan atau fascia superfisial (Fascia Camper dan Scarpa) yang
juga terdapat jaringan adiposa.
3. Fascia innominate/Gallaudet yang merupakan lapisan superfisial dari
muskulus obliqus eksternus.
 4. Aponeurosis obliqus eksternus yang terdiri atas ligamen inguinal, lacunar,
dan colles.
5. Funikulus spermatikus pada pria dan ligamen rotundum pada wanita
6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis, muskulus obliqus
internus, falx inguinalis, dan tendon conjoined.
7. Fascia transversal dan aponeurosis terbentuk oleh ligamen pectineal,
traktus iliopubic, falx inguinalis, dan sling fascia transversalis
8. Jaringan ikat preperitoneal dengan jaringan adiposa
9. Peritoneum
10. Canalis inguinalis superfisial dan profunda
Kanalis inguinalis terdiri atas kanalis inguinalis superfisal dan profunda. Batas
batas kanalis inguinalis terdiri atas:
1. Dinding posterior pada bagian lateral terbentuk oleh aponeurosis muskulus
transversus abdominis dan fascia transversalis. Pada bagian medial
terbentuk oleh muskulus obliqus internus atau tendon conjoined
2. Dinding anterior pada bagian lateral terbentuk oleh muskulus obliqus
internus dan aponeurosis muskulus obliqus eksternus.
3. Superior terbentuk oleh muskulus obliqus internus dan aponeurosis dan
muskulus transversus abdominis
4. Inferior/basis terbentuk oleh ligamen inguinal dan medial dari ligamen
lacuran
Hope WM, Cobb WS, Adrales GL. Textbook of hernia. Switzerland: Springer
Internasional Publishing Sitzerland. 2017. Hal: 30-1

3.2 Hernia
3.2.1 Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan 1,2
3.2.2 Klasifikasi1,2
a. Hernia secara umum
1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu
lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus
retrosaekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah
anastomosis usus. Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga
tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika,
hernia obturatoria dan hernia winslowi.
2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding
perut, pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata
disebabkan benjolan hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya
hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia
umbilikus dan hernia lumbalis.
b. Hernia berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah
ada semenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak
lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang
setelah lahir.
c. Hernia menurut sifatnya
1. Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau
mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak
ada keluhan nyeri.
2. Hernia irreponibel
Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada
gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah
omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat
menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering
menyebabkan irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga
disebabkan oleh perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia
yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda
sumbatan akibat perlekatan.
3. Hernia incarserata
Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin
hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat
kembali ke rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan
pasase. Secara klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible
dengan gangguan pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus
antara lain perut kembung, muntah dan obstipasi.
4. Hernia strangulata
Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan
vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut
hernia ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.
Pada keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah
benjolan menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.
d. Hernia menurut letaknya
1. Obturatorius
Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.
Tahap pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk
kedalam canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan
peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi
oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami incarserata parsial,
sering secara Ritcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui
defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus.
Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip
keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus
esophagus.
3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut
bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks
merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang
baru maupun yang lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka
 operasi, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi,
obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen.
4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah
trigonum yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk
segitiga terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum
illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik
tampak dan teraba benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII
(Grijnfelt) atau di tepi cranial dipanggul dorsal.
5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia
Spieghel.
6. Perienalis
merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar
panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau
sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau
reseksi rectum secara abdominoperienal.
7. Diafragma
8. Inguinalis
9. Pantalon
merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu
sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior
sehingga berbentuk seperti celana.
10. Umbilikal
merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk
melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen.
Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang
hanya tertutup peritoneum dan kulit
11. Femoralis
merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti
mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia
 yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah
ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan
keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas – batas annulus
femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena
magna bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial
ligamentum lacunare gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic
dan m. pecnitus beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis
beserta fascia locus minoris resistantnya fascia transversa yang
menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti serta -
caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen iliopectineale
(ligamentum couper)
12. Hernia scrotalis
Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini
masuk ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau
usus. Bila isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal
lembut seperti adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula
mudah dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan
dengan kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan
memberikan bunyi seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula
akan sulit dimasukkan lalu lebih mudah dan disertai bunyi gelembung
udara. Gejala dari hernia scrotalis antara lain timbul benjolan atau
massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan akan mengecil
pada posisi tidur. Pada anak kecil sering menangis, mengejan, batuk
dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa disebabkan
pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan sering partus.

3.3 Hernia inguinalis1,2

3.3.1 Definisi
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum
peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.
3.3.2 Klasifikasi
Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain:
1. Hernia inguinalis lateralis/indirect
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga
peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral
vasa epigastrika inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke
rongga perut melalui annulus inguinalis eksternus5. Hernia ini disebut juga
hernia inguinalis indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan
sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di
dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan
struktur lain dalam funikulus spermatikus.
Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan
bawaan berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai
akibat proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di
sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian
colon ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.
2. Hernia inguinalis medialis/direct
Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena
menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang
 merupakan daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa
epigastika inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial).
Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang
diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang
tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di
mana bila tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ
intraperitoneal di mana menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia
inguinalis medialis karena tidak keluar melalui canalis inguinalis dan tidak
ke scrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia
longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialis
Disebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct
Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk lonjong Bentuk bulat
Finger test (+) massa teraba di Finger test (+) massa teraba di sisi
ujung jari jari
Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis
Biasa karena proc. vaginalis yang Biasa karena adanya lokus minoris
terbuka resistant

3.3.3 Etiologi
 Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih
sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum
dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding
obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan
pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga
dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan juga faktor
yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar
tersebut.
Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa
perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum.
Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke
dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke
daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut processus
vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun ke dalam scrotum,
processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa
tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung
distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang
mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal,
seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka
canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka
biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis
yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis
yang tetap terbuka (paten) maka akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan
regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil, maka
hanya cairan saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel
komunikantes. Jika ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga
peritoneum lain dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis
kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena
merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan
intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan
timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.
Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya
struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis internus
ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana menutup
trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada
mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan causal adalah
adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga
perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia2. Pada neonatus kurang lebih
90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30%
processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus
vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat
dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih
dari 20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis
yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan
faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.
Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus
internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis
inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila otot dinding perut
berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis
tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis inguinalis.
Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis
dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi. Faktor-faktor yang dianggap
mempermudah terjadinya hernia antara lain:
 mengangkat barang yang terlalu berat
 obesitas
banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan
menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi
 relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan
mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi
peningkatan tekanan intra abdomen.
 batuk kronik
 sering mengejan saat buang air besar
 kehamilan
 aktivitas fisik yang berlebihan
 kongenital, dll

3.3.4 Diagnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.
a. Anamnesis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi
hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan
pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis
superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya
benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau
mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun,
sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar.
Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat
menyebabkan nyeri abdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai,
kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal
berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai
mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau
strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak
nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan
reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau
terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.
 Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak,
pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan
berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah
tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan
kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk
mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.

Gambaran klinis hernia

Jenis Reponibl Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik
e
Reponible + - - - -
Irreponible - - - - -
Incarserata - + + + -
Strangulata - ++ + ++ ++

b. Pemeriksaan fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia,
apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi
dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk
melihat benjolan yang dikeluhkan. 1
Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis
lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari
lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang
mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu
dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau
satu sisi saja.2
Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum
ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah
medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah
lateral tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika
terlihat benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia
yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai
gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi
umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ,
tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti
karet), atau ovarium.2
Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik,
biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).2
Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb
test dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada
anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan
kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah
isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada
waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan
untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh
hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti
benjolan itu adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang
menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada diluar kanalis
kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis.2

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test).

Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari
pada annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus
tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan
berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu
berupa hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia
inguinalis lateralis.2

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan
cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-
masing di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis,
kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2
maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia
femoralis.2

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada

penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya
hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.1
 Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi
meningkat dan tekanan darah meningkat.1

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3
dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum
elektrolit meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya
masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat
paha.5
2. Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin
hernia.
3. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine
dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki
sensitifitas dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.5
4. Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam
usus atau obstruksi usus.5

Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu
gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of
Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara
spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4
tipe pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra
abdominal, pre peritoneal dan pre peritoneal locule.4

d. Diagnosis Banding 7
1. Hidrocele
Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan
membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan
terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi
 yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening
berarti hidrocele (diaphanoscopy +).
2. Kriptokismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya
sampai kanalis inguinalis.
3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna
didaerah lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan
terdengar bunyi timpani.

3.3.5 Penatalaksanaan
Penanganan di IGD7,8
- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20°
terhadap hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk
mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia
- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan
NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan
tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter
untuk pemantauan balance cairan
- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.
Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.
Terapi operatif jika:
- Reduksi hernia yang tidak berhasil
- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk
- Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa
kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang
umur untuk inkarserata dan strangulata
- Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi
dapat dilakukan.
- Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk
BPH terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus
urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
- Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada
hernia maka operasi cyto harus dilakukan.
- Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak
ada gejala strangulasi.
- Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk
memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis
- Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang
berwarna gelap.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali
pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri
memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi
pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan
sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih
elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak
dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini
berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi
hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi
segera.2
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional
hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.
Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong.
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti
lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan
herniotomi.2
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat
dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi
kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka
dengan menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus
abdominis ke ligament inguinal.1,2

1. Open anterior repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus
dan membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian
dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect.
Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.
2. Open posterior repair
Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan
dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin
luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam
kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini
dan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari
bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan
kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi
sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anestesi regional
atau anestesi umum.
3. Tension free repair with mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open
anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki
defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap.
Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
 tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh
dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.1,2

Gambar 3.11 Teknik Operasi Lichenstein

Gambar 3.12 Setelah pemasangan mesh

Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau

general.
4. Laparoscopic
 Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal
(TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan
dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan
memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan
pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopi langsung yang
mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.
3.3.6 Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi
hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat
terjadi bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal
atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa
tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan
gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia
sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria,
lebih sering terjadi jepitan parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.

Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau
struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya
oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga
peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong
hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari
usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau
peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia
inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus
dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi
strangulasi, terjadi keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi
kompleks dan sangat serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia
dan nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan
ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan
tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal. Hernia
strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan
pertama.
Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia
strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren
Gejala / tanda Obstruksi usus pada Nekrosis/ gangren pada
hernia incarserata hernia strangulata
Nyeri Kolik usus Menetap
Suhu badan Normal Normal / meningkat
Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali
Leukosit Normal Leukositosis
Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas
Sakit Sedang / berat Berat sekali / toksik

3.3.7 Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka
waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan
saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia
yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien
hernia inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya
akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan
kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di
mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.