NAMA MAHASISWA :LOLA LOUVITA

NIM : (20200305014)

PROGRAM : NURS

Kelainan refraksi

1
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DIRI
a. KLIEN
1) Nama : Nn. A
2) Tanggal Lahir : 14 - 02 -1997
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : pelajar
6) Pekerjaan :-
7) Alamat : Komplek Polri Jati Rangga, Jakarta Selatan.
8) Status Perkawinan :-
9) Sumber Informasi :-
10) Tanggal pengkajian : 08-02-21
11) Tanggal Masuk : 08-02-21
12) No RM : ??-??-XX
13) Diagnosa Medis : Kelainan Refraksi
b. PENANGGUNG JAWAB
1) Nama : Ny. Y
2) Umur : 51
3) Alamat : Komplek Polri Jati Rangga, Jakarta Selatan.
4) Pekerjaan : pensiunan PNS

5) Hubungan dengan klien : ibu kandung

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama saat pengkajian:
Penglihatan jauh semakin buram pada kedua mata sejak 1 bulan Mata sering terasa lelah
dan harus memicingkan mata saat membaca tulisan

2
 b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poliklinik mata RS Polri dengan keluhan penglihatan jauh dirasakan
semakin buram sejak 1 bulan sebelum datang ke poli mata RS Polri. Penglihatan jauh
dirasakan semakin memburam sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga mengatakan mata
sering terasa lelah dan harus memicingkan matanya saat harus membaca tulisan Pasien
sebelumnya sudah pernah menggunakan kacamata namun 1 bulan terakhir ini tidak
digunakan dengan alasan kacamata terasa tidak nyaman lagi

c. Riwayat Penyakit dahulu:

(Penyakit yang pernah diderita dari bayi sampai saat ini)
_

c. Genogram

Keterangan:
= laki-laki meninggal = garis pernikahan

= perempuan meninggal = klien

= laki-laki = tinggal serumah

= perempuan = garis keturunan

Interpretasi:
Penyakit keturunan : -

Penyakit menular : -

3
3. PENGKAJIAN SAAT INI
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1) Persepsi tentang kesehatan diri

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

2) Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3) Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

a) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………
b) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………
c) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : ….. pak/hari, lama : ….. tahun
Alkohol : …………….., lama : ……
Kebiasaan olahraga, jenis : ………………… frekwensi :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

4
a. Pola nutrisi/ metobalik
1) Intake makan

Sebelum masuk RS Selama di RS

a. Keluhan e. Keluhan

b. Frekuensi f. Frekuensi

c. Menu g. Menu

d. Riwayat alergi makanan h. Riwayat alergi makanan

a.

2) Intake minum
Sebelum masuk RS Selama dirawat di RS

a. Keluhan a. Keluhan

b. Frekuensi b. Frekuensi

c. Jenis minuman c. Jenis minuman

d. Riwayat alergi minuman d. Riwayat alergi minuman

5
b. Pola eliminasi
1) Buang air besar (BAB)

Sebelum masuk RS Selama di RS

a. keluhan BAB a. keluhan BAB

b. Frekuensi b. Frekuensi

c. Konsistensi c. Konsistensi

d. Warna d. Warna

e. Bau e. Bau

f. Menggunakan alat bantu atau f. Menggunakan alat bantu atau

obat? obat?

2) Buang air kecil (BAK)

Sebelum dirawat di RS Selama di rawat d RS

a. keluhan BAB a. keluhan BAB

b. Frekuensi b. Frekuensi

c. Konsistensi c. Konsistensi

6
 d. Warna d. Warna

e. Bau e. Bau

f. Menggunakan alat bantu f. Menggunakan alat bantu atau

atau obat? obat?

c. Pola aktifitas dan latihan

Klien mengatakan sejak tumor di kaki kanan membesar, aktivitas klien di bantu oleh
keluarga dan keterbatasan gerakan motorik karena kelemahan pada kaki kanan.

Kemampuan Selama di rumah sakit

0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan, minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan bantuan alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

d. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit Selama dirawat di RS
a. Keluhan a. Keluhan

7
 b. Kualitas b. Kualitas

c. Kuantitas c. Kuantitas

d. Perasaan setelah bangun a. Perasaan setelah bangun

e. Pola perceptual
1) Penglihatan

2) Pendengaran: tidak ada masalah

3) Pengecapan: tidak ada masalah

4) Penciuman: tidak ada masalah

5) Sensasi:

f. Pola seksualitas dan reproduksi

g. Pola persepsi diri

h. Pola peran hubungan

i. Pola menejemen koping stres

j. Sistem nilai dan keyakinan

8
b. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum:
b. BB : kg; TB: cm ; IMT :
c. Kesadaran :
GCS E M V
d. Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,5o

e. Kepala
1) Bentuk :
Inspeksi : tidak terlihat moon face

2) Wajah :
wajah simetris dan konjungtiva merah muda
3) Mata :

Pada miopia bentuk mata terkadang menonjol sedangkan pada hipermetropia terkadang
bola mata relatif lebih kecil, presbiopi
Kornea :
pada astigmatisma bentuk kornea oval seperti telur, pada hipermetropia korneanya relatif
lebih kecil
Iris dan pupil :
uji reflek cahaya pupil miosis (hipermetropia). Pupil midriasis (miopia)
Lensa :
pada prepobia terjadi penurunan elastisitas kapsul lensa dan klerosis lensa
Sclera: putih

4) Telinga
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
9
 ………………………………………………………………..
5) Hidung
tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada pemberian
O2 melalui nasal/masker.
6) Mulut
Inspeks : Mukosa bibir lembab
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,

7) Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8) Thorax

9) Jantung

10) Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.
Auakultasi : peristaltic usus
Perkusi : hipertympani

11) Genetalia dan perianal

I:

12) Kulit dan Ekstremitas

a. Ekstremitas atas :

10
b. Ekstremitas bawah :

c. Kekuatan otot

11
12
A. Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan

1 Gangguan Persepsi Sensori (00122) NOC : NIC :

(Domain 5 Persepsi/Kognitif 1. Distorsi Kendali Pikir : Observasi :
Kelas 2 : Sensasi/Persepsi (visual) pembatasan diri terhadap 1. Mengumpulkan dan menganalisis data pasien
gangguan persepsi, proses untuk mencegah atau meminimalkan
Definisi : pikir dan isi pikir komplikasi neurologis.
Perubahan pada jumlah atau pola 2. Status Neurologis : Fungsi Rasional : agar meminimalkan komplikasi
stimulus yang diterima, yang disertai Motorik Sensorik/Kranial : yang terjadi pada klien
respons terhadap stimulus tersebut kemampuan saraf kranial
yang dhilangkan,dilebihkan, untuk mengenali impuls 2. Pantau dan dokumentasikan perubahan status
disimpankan atau dirusakkan. sensorik dan motorik neurologis pasien
3. Fungsi Sensorik : Kutaneus : Rasional : Agar meminimalisir perubahan
tingkat stimulasi terhadap kulit status yang terjadi pada pasien
Batasan karakteristik : dirasakan dengan tepat
1. Perubahan perilaku 4. Perilaku Kompensasi 3. Identifikasi faktor yang menimbulkan
2. Gelisah Penglihatan : tindakan pribadi Gangguan Persepsi Sensori seperti deprivasi
3. Ansietas untuk mengompensasi tidur, ketergantungan zat kimia, medikasi,
4. Perubahan ketajaman sensori gangguan penglihatan terapi, ketidakseimbangan elektrolit, dan
sebagainya

13
Faktor yang berhubungan : Tujuan : setelah dilakukan Rasional : Aga tidak menambah masalah yang
1. Stress psikologis tindakan keperawatan diharapkan dialami pasien
gangguan sensori pada pasien bisa
diatasi. 4. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
Rasional : Agar pasien tidak mengalami jatuh
Kriteria hasil : akibat cedera
1. Ketajaman penglihatan klien
meningkat dengan bantuan Mandiri :
alat 5. Yakinkan pasien dan keluarga bahwa defisit
2. Klien mengenal gangguan persepsi atau defisit sensori hanya sementara
sensori yang terjadi dan Rasional : agar tidak terjadi ketidaktahuan
melakukan kompensasi tentang masalah yang dialami oleh pasien
terhadap perubahan.
HE :
6. Membantu pembelajaran dan penerimaan
metode alternatif untuk menjalani hidup
dengan penurunan fungsi penglihatan.
Rasional : memberikan pengetahuan alternatif
kepada pasien yang mengalami penurunan
fungsi penglihatan

14
 Kolaborasi :
7. Mulai perujukan okupasi
Rasional : memberikan pengetahuan dasar
pada klien dengan penurunan fungsi
penglihatan
2 Nyeri Akut (00132) NOC NIC
(Domain 12 Kenyamanan 1. Pain control 1. Pain management
Kelas 4 Kenyamanan Fisik) 2. Comfort level 2. Analgesic administration

Definisi : Tujuan : Observasi :

Pengalaman emosional dan sensori setelah dilakukan tindakan 1. Observasi reaksi nonverbal dari
yang tidak akibat adanya kerusakan keperawatan diharapkan terjadi ketidaknyamanan
jaringan yang aktual dan potensial penurunan tingkatan nyeri. Rasional : untuk meningkatkan kenyamanan
atau digambarkan dengan istilah pada pasien
seperti (international assosiation for Kriteria Hasil :
the study of pain) awitan yang tiba- 1. Klien mampu mengontrol 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
tiba atau perlahan dengan intesitas nyeri(tahu penyebab nyeri, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
ringan sampai berat dengan akhir mampu menggunakan tehnik kualitas dan faktor presipitasi.
yang dapat di antisipasi atau dapat non farmakologi untuk Rasional : Agar mengetahui lokasi tempat
diramalkan dan durasinya kurang dari mengurangi nyeri,mencari terjadinya nyeri
enam bulan. bantuan)
2. Klien dapat melaporkan bahwa 3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

15
Batasan karakteristik : nyeri berkurang dengan intervensi
1. Mengungkapkan secara verbal menggunakan manajemen Rasional : mengetahui tipe nyeri dan sumbernya
atau melaporkan (nyeri) dengan nyeri untuk melakukan pengkajian selanjutnya
isyarat 3. Klien mampu mengenali nyeri
2. Posisi untuk menghindari nyeri (skala, intensitas, frekuensi Mandiri :
3. Perilaku ekspresif dan tanda nyeri) 1. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
4. Gangguan tidur 4. Klien dapat menyatakan rasa Rasional : Agar nyeri yang terjadi pada pasien
5. Perubahan selera makan nyaman setelah nyeri teratasi
berkurang
Faktor yang berhubungan : 5. Klien menunjukkan tanda vital 2. Tentukan karakteristik,lokasi,kualitas dan derajat
Agen-agen penyebab cedera : dalam rentang normal nyeri sebelum pemberian obat
6. Biologis Rasional : untuk meminimalisir kesalahan
7. Kimia pemberian obat
8. Fisik
9. psikologis 3. Berikan posisi yang nyaman sesuai keinginan
pasien
Rasional : Agar pasien merasa nyaman dan
mengurangi rasa nyeri

Healt Education :
1. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
Rasional : untuk memberikan teknik alternatif

16
 dalam penanganan nyeri

2. Ajarkan tehnik relaksasi setiap kali timbul nyeri

Rasional : Agar pasien bisa melakukan
penanganan nyeri tanpa bantuan perawat

Kolaborasi :
1. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
Rasional : untuk mengurangi nyeri yang dialami
pasien terutama nyeri hebat

2. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil
Rasional : Agar tidak memberikan nyeri
tambahan pada pasien
3 Gangguan Citra Tubuh (00118) NOC : NIC :
(Domain 6 Persepsi Diri Kelas 3 1. Citra tubuh Observasi :
Citra Tubuh) 2. Penyesuaian Psikososial : 1. Identifikasi mekanisme koping yang biasa
Perubahan Hidup digunakan pasien
Definisi : konfusi dalam gambaran 3. Harga diri Rasional : Untuk mengetahui pola koping pada
mental diri-fisik individu pasien

17
 Tujuan : Setelah dilakukan
Batasan karakteristik : tindakan keperawatan selama ...x 2. Pantau frekuensi pernyataan kritik diri
1. Gangguan pandangan tentang 24 jam¸ diharapkan gangguan citra Rasional : untuk mengetahui tingkat kritikan
tubuh seseorang (mis, tubuh pada pasien dapat berkurang pada diri pasien
penampilan, struktur, fungsi)
2. Gangguan struktur tubuh Kriteria Hasil : Mandiri :
3. Persepsi yang merefleksikan 1. Mengidentifikasi kekuatan 3. Dengarkan pasien dan keluarga secara aktif dan
perubahan pandangan tentang personal akui realitas kekhawatiran terhadap perawatan,
penampilan tubuh seseorang 2. Mengenali dampak situasi kemajuan dan prognosis
pada hubungan personal dan Rasional : untuk meningkatkan kualitas
gaya hidup perawatan pada pasien
3. Mengenali perubahan aktual
pada penampilan tubuh 4. Dukung mekanisme koping yang biasa
4. Menunjukkan penerimaan digunakan pasien
penampilan Rasional : agar pasien nyaman dengan
5. Menggambarkan perubahan mekanisme koping yang digunakan
aktual pada fungsi tubuh
6. Bersikap realistik mengenai 5. Membantu pasien untuk meningkatkan penilaian
hubungan antara tubuh dan personal terhadap harga diri
lingkungan Rasional : untuk meningkatkan percaya diri
7. Mengungkapkan keinginan pada pasien
untuk menggunakan sumber

18
 yang disarankan setelah HE :
dipulangkan dari rumah sakit 6. Ajarkan tentang cara merawat dan perawatan
diri termasuk komplikasi kondisi medis
Rasional : agar pasien bisa menangani kondisi
yang terjadi

Kolaborasi :
7. Rujuk pasien untuk mendapatkan terapi fisik
untuk latihan kekuatan dan fleksibilitas
Rasional : Agar pasien kembali semangat dalam
melakukan aktvitas

INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman, Resiko Cedera & Gangguan Citra Tubuh
NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR
Perawatan Mata  Monitor kemerahan, eksudat atau  Faktor Resiko - Ketidaktahuan faktor resiko (4)
ulserasi - Monitor faktor resiko lingkungan
- Definisi : Pencegahn  Monitor reflek kornea (4)
atau menimalkan dari  Lindungi mata yang sesuai - menghindari paparan ancaman
ancaman atau  Beri lubrikasi bila air mata kurang kesehatan (4)

19
kerusakan penglihata  Tutup kelopak mata
 Dinginkan mata
 Memberikan healt education
tentang hygene atau kebersihan
diri
 Mengajarkan tentang perawatan
diri
 Membantu klien untuk
mengungkapkan perasaan
cemasnya.
 Menjelaskan pada klien tentang
kegiatan yang akan dilakukan
serta libatkan klien dalam proses
pengobatan.
 Jelaskan tentang kemungkinan
yang terjadi akibat penurunan
ketajaman penglihatan
- Mengenal gejala gangguan (4)
- Dapat mengidentifikasi potensial
bahaya dalam lingkungan (4)
 Adaptasi Cacat Fisik - kemampuan untuk menyesuaikan
diri dengan kecacatan (5)
- mengubah gaya hidup untuk
mengakomodasi kecacatan (4)
- mengidentifikasi rencana untuk
aktifitas sehari-hari (4)
- dapat berkompensasi terhadap
perubahan yang terjadi
 Citra Tubuh - gambar internal diri (4)
- fungsi statis dengan penampilan
tubuh (4)
- Penerapan perubahan fungsi tubuh
(5)

 Beritahu klien agar lebih hati-hati

dalam melakukan aktifitas

 Gunakan kacamata
koreksi/pertahankan perlindungan
mata sesuai indikasi untuk
menghindari cedera

 Gunakan bimbingan terdahulu

untuk mempersiapkan pasien
terhadap perubahan body image
yang dapat diramalkan

20
  Bantu pasien mendiskusikan
perubahan yang disebabkan oleh
Peningkatan Body Image penyakit atau pembedahan dengan
Definisi : tepat
Perbaikan persepsi pasien
yang disadari dan tidak  Tentukan apakah perubahan fisik
disadari dan sikapnya yang baru telah tergabung
terhadap tubuhnya kedalam body image pasien.

 Bantu pasien untuk memisahkan

penampilan fisik dari perasaan
terhadap nilai seseorang dengan
tepat

 Bantu pasien mengidentifikasi

tindakan yang akan meningkatkan
penampilan

21
22