Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah pihak ke satu dan dua:
1. Nama : Nurcahya
Umur : 62 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Senimpik
2. Nama : Mat Jidin
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Bawah Buntak
Bahwa kami yang tersebut diatas sudah menerima ganti rugi tanah sawah yang terletak di :
1. Di Sako
2. Di lakang Tantik/Lakang Umah
Dengan ganti rugi uang sebanyak Rp.4.000.000, tanah tersebut diganti rugi oleh pihak ketiga:
Nama : Yenti
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Talang Tinggi
Demikianlah surat ganti rugi ini kami buat, bila ada gangguan dari siapapun akan menjadi
tanggung jawab pihak kesatu dan kedua.
2.Andrizal 2.
( ) ( )