FORM A

Tabel 1
Jenis Kelamin Responden

NO Jenis Kelamin Telly f %

1 Laki-laki

2 Perempuan

Jumlah

FORM A
Tabel 2
Kelompok Umur

Telly Telly
Kelompok Umur f % f %
NO Laki-Laki Perempuan

1 0-5 Tahun

2 6-10 Tahun

3 11-15 Tahun

4 16-20 Tahun

5 21-25 Tahun

6 26-30 Tahun

7 31-35 Tahun
 8 36-40 Tahun

9 41-50 Tahun

10 51-55 Tahun

11 56-60 Tahun

12 > 60 Tahun

Jumlah

FORM A
Tabel 3
Jenjang Pendidikan

NO Jenjang Pendidikan Telly f %

1 Tidak Sekolah

2 Belum Sekolah

3 SD

4 SLTP

5 SLTA

6 Diploma/PT

Jumlah
FORM A
Tabel 4
Jenis Pekerjaan

NO Jenis Pekerjaan Telly f %

1 PNS

2 Pegawai BUMN/BUMD

3 Pedagang

4 Buruh

5 Petani

6 Nelayan

7 Wiraswasta

8 Tenaga Sukarela (Bakti)

9 Tenaga Kontrak/Honorer

10 Belum Bekerja

11 Dan lain-lain

Jumlah
FORM A
Tabel 5
Riwayat Kesehatan (penyakit 1 bulan terakhir)

Riwayat Kesehatan
NO (penyakit 1 bulan terakhir) Telly f %

10

11

12

13

14

15

Jumlah

FORM A
Tabel 6
• Penghasilan rata – rata keluarga /bulan
NO Penghasilan Rata-Rata Telly f %

1 < Rp. 500.000

2 Rp. 500.000 – 1.000.000

3 > Rp. 1.000.000

Jumlah

FORM A
Tabel 7
Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan

NO Pengeluaran Rata-Rata Telly f %

1 < Rp. 500.000

2 Rp. 500.000 – 1.000.000

3 > Rp. 1.000.000

Jumlah
FORM B
Tabel 1
Anggota keluarga yang sakit pada saat ini

Anggota keluarga yang

NO Telly f %
sakit pada saat ini

1 Tidak ada

2 Ada

Jumlah

FORM B
Tabel 2
Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit

NO Yang dilakukan Keluarga Telly f %

Membiarkannya sampai
1 sembuh sendiri

Membawa ke tempat pelayanan

2 kesehatan (Puskesmas,
mantri,bidan, dll)

Membawa berobat ke alternatif/

3 dukun

4 Membeli obat di warung

5 Memberi obat tradisional

6 Lainnya,sebutkan.......

Jumlah
 Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan sebelumnya, sebutkan .........

Alasan A Alasan B Alasan C Alasan D Alasan D

FORM B
Tabel 3
Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat

NO Yang dilakukan Keluarga Telly f %

1 ≤ 500 meter

2 > 500 meter

Jumlah

Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan (*)..........................................

Informasi A Informasi B Informasi C Informasi D Informasi E

FORM B
Tabel 4
Sumber informasi kesehatan didapat dari

Sumber informasi kesehatan

No Telly (YA) Telly (Tidak)
didapat dari

1 Tidak ada

Masyarakat melalui mulut ke

2
mulut

3 Petugas kesehatan

Media (koran, TV, Poster,

4
dll)
FORM C1
Tabel 1a
Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ?

NO Ibu Hamil Telly f %

1 Tidak ada

2 Ada,

Jumlah

FORM C1
Tabel 1b
Kehamilan Ke

NO Kehamilan ke Telly f %

1 1

2 2

3 >2

Jumlah
FORM C1
Tabel 2
Usia Kehamilan

NO Usia Kehamilan Telly f %

1 Trimester I

2 Trimester II

3 Trimester III

Jumlah

FORM C1
Tabel 3
Apakah Ibu pernah mengalami keguguran

pernah mengalami
NO Telly f %
keguguran

1 Ya

2 Tidak

Jumlah
FORM C1
Tabel 4
Tempat Pemeriksaan Kehamilan

Tempat Pemeriksaan
NO Telly f %
Kehamilan

1 Tidak pernah periksa

Tempat pelayanan
2 kesehatan

3 Non kesehatan,

Jumlah

FORM C1
Tabel 5
Apakah Ibu Memiliki KMS

NO Memiliki KMS Telly f %

1 Ya

2 Tidak

Jumlah
FORM C1
Tabel 6
Imunisasi TT

NO Imunisasi TT Telly f %

1 Lengkap

2 Tidak lengkap

3 Tidak imunisasi

Jumlah

FORM C1
Tabel 7
Keluhan yang dirasakan saat ini

Keluhan yang dirasakan

NO Telly f Telly (Tidak) f
saat ini

1 Tidak ada

2 Pusing

Tidak nafsu makan, Mual,

3 muntah

4 Mudah lelah

5 Kaki bengkak

6
Lain-lain, sebutkan.
Jumlah
FORM C1
Tabel 8
Obat-obatan yang diminum selama hamil

Obat-obatan yang
NO Telly f %
diminum selama hamil

1 Ada

2 Tidak ada

Jumlah

FORM C1
Tabel 9
Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan

Informasi kesehatan
NO yang sudah diketahui Telly f %
tentang kehamilan

1 Tidak ada

2 Ada

Jumlah
FORM C1
Tabel 10
Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini

Keluhan yang dirasakan

NO Telly f Telly (Tidak) f
saat ini

1 Tidak ada

2 Perawatan kehamilan

3 Perawatan saat nifas

4 Senam hamil

5 Senam setelah melahirkan

6 Lain-lain

Jumlah

FORM C1
Tabel 11
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga

Rencana alat
NO kontrasepsi yang akan Telly f %
digunakan keluarga

1 Tidak ada

2 Ada

Jumlah
FORM C2
Tabel 1
Penyakit yang diderita bayi/ Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir

Penyakit yang diderita bayi/ Balita

NO Telly f Telly (Tidak) f
pada 3 (tiga) bulan terakhir

1 Tidak ada

2 Demam

3 Batuk, Pilek

4 Diare/ mencret

5 Sakit kulit

6 Kurang gizi

7 Lain-lain1

8 Lain-lain2

9 Lain-lain3

Jumlah
FORM C2

Tabel 2
Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi/ Balita saat ini

Jenis makanan (selain ASI dan

NO susu) yang di konsumsi bayi/ Telly f %
Balita saat ini

1 Tidak ada

2 Biskuit/ Roti, buah

Biskuit/ Roti, Nasi Tim/ nasi lunak,

3 buah

4 Nasi biasa, buah

Jumlah

FORM C2
Tabel 3
Bayi/ Balita diberikan imunisasi lengkap sesuai usia

Bayi/ Balita diberikan imunisasi

NO Telly f %
lengkap sesuai usia

1 Ya

2 Tidak

Jumlah
FORM C2
Tabel 4
Bayi/ Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)

Bayi/ Balita dibawa ke Posyandu/

NO pelayanan kesehatan secara rutin Telly f %
(1 bulan sekali)

1 Tidak

2 Ya

Jumlah

FORM C2
Tabel 5
Adakah bayi dan Balita mempunyai KMS/Buku KIA

Adakah bayi dan Balita

NO Telly f %
mempunyai KMS/Buku KIA

1 Ya

2 Tidak

Jumlah
FORM C2
Tabel 6
Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini

Penyakit yang diderita bayi/ Balita

NO Telly f Telly (Tidak) f
pada 3 (tiga) bulan terakhir

1 Tidak ada

Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita

2

Cara menyusui yang benar pada bayi

3

Cara menstimulasi tumbuh kembang

4 bayi/ Balita

Cara mengatasi bayi/ balita kurang

5 gizi

Cara mengatasi penyakit umum pada

6 bayi/ balita (ISPA, diare, dll

Jumlah
FORM C3
Tabel 1
Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga

Penyakit yang pernah diderita

NO oleh anak sekolah dalam Telly f Telly (Tidak) f
keluarga

1 Tidak ada

2 Demam

3 Batuk, Pilek

4 Diare/ mencret

5 Sakit gigi

Sakit kulit (korengan/ gatal-

6 gatal,dll)

7 Kurang gizi/ tidak mau makan

8 Lain-lain, sebutkan....

Jumlah
FORM C3
Tabel 2
Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

Kebiasaan sarapan sebelum

NO Telly f %
berangkat sekolah

1 Tidak pernah

2 Pernah, tetapi tidak rutin

3 Rutin

Jumlah

FORM C3
Tabel 3
Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah

Kebiasaan jajan di sekolah

NO Telly f %
maupun di rumah

1 Tidak pernah

2 Pernah, sekali-kali

3 Sering/ hampir tiap hari

Jumlah
FORM C3
Tabel 4
Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)

Pola makan sehari-hari

dengan makanan seimbang
NO Telly f %
(pakai lauk pauk,
sayuran/buah)

1 1 kali sehari

2 2 – 3 kali sehari

3 Lebih dari 3 kali sehari

Jumlah

FORM C3
Tabel 5
Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain

NO Kebiasaan mencuci tangan Telly f %

1 Tidak pernah

2 Pernah, sekali-kali

3 Sering/ hampir tiap hari

Jumlah
FORM C3
Tabel 6
Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari

NO Kebiasaan membersihkan diri Telly f %

1 Tidak pernah

2 Pernah, sekali-kali

3 Sering/ hampir tiap hari

Jumlah
FORM C4
Tabel 1
Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga

Penyakit yang pernah

NO diderita oleh anak Telly f Telly (Tidak) f
sekolah dalam keluarga

1 Tidak ada

2 Demam

3 Batuk, Pilek

4 Diare/ mencret

5 Sakit gigi

Sakit kulit (korengan/

6 gatal-gatal,dll)
Kurang gizi/ tidak mau
7 makan

8 Lain-lain, sebutkan....

Jumlah
FORM C4
Tabel 2
Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah

Kegiatan yang
NO dilakukan remaja diluar Telly f Telly (Tidak) f
jam sekolah

1 Tidak ada

2 Olah raga/ les tambahan

3 Kerja

4 Nongkrong dengan teman

Kegiatan Risma/
5 Pramuka/ Karang taruna

6 Ke tempat hiburan/ mall

7 Berdiam diri di rumah

8 Lain-lain, sebutkan....

Jumlah
FORM C4
Tabel 3
Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa

menceritakannya
NO Telly f %
dengan siapa

1 Tidak ada teman cerita

2 Orangtua

3 Teman

4 Orangtua dan teman

5 Guru

6 Lain-lain, sebutkan

Jumlah
FORM C4
Tabel 4
Perilaku remaja yang kurang sehat

Perilaku remaja yang

NO Telly f Telly (Tidak) f
kurang sehat

1 Tidak ada

2 Merokok

3 Minum minuman keras

4 Minum obat terlarang

5 Begadang/ keluyuran

6 Lain-lain, sebutkan

Jumlah

FORM C4
Tabel 5
Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja

Organisasi remaja yang

NO diikuti oleh anggota Telly f %
keluarga remaja

1 Tidak ada
2 Ada
Jumlah
FORM C4
Tabel 6
Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini

Informasi kesehatan
NO yang dibutuhkan remaja Telly f Telly (Tidak) f
saat ini

1 Tidak ada

2 Kesehatan reproduksi

3 NAPZA

Cara mengatasi
4 kebiasaan merokok
Perubahan tubuh dan sifat
5 pada masa remaja
Masalah kesehatan yang
6 umum pada remaja

7 Lain-lain, sebutkan

Jumlah
FORM C5
Tabel 1
Kebiasaan orang dewasa/ Lansia dalam keluarga yang tidak sehat

Kebiasaan orang
dewasa/ Lansia dalam
NO Telly f Telly (Tidak) f
keluarga yang tidak
sehat

1 Tidak ada

2 Merokok/ Ngopi

3 Minum obat sembarangan

4 Makan tidak teratur

Kurang istirahat (< 6 jam

5 sehari)

6 Lain-lain, sebutkan

Jumlah
FORM C5
Tabel 2
Keluhan yang biasanya dialami

Keluhan yang biasanya

NO Telly f Telly (Tidak) f
dialami

1 Tidak ada

Dada berdebar-debar,
2 nyeri dada (jantung)

Sakit kepala/ tengkuk, sulit

3 tidur, mudah marah
(hipertensi)
Nyeri ulu hati, mual dan
4 tidak nafsu makan
(gastritis)
Mudah lapar, sering
5 minum dan buang air kecil
(DM)
Sakit pinggang,
6 punggung, sendi kaki/
tangan (rematik)

Mudah lelah, pusing,

7 kurang tenaga (anemia)

8 Lain-lain, sebutkan

Jumlah
FORM C5
Tabel 3
Kebiasaan minum susu pada lansia

Kebiasaan minum susu

NO Telly f %
pada lansia

1 Tidak pernah

2 Pernah, sekali-kali

3 Sering/ hampir tiap hari

Jumlah

FORM C5
Tabel 4
Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)

Kebiasaan
memeriksakan
NO Telly f %
kesehatan secara rutin
(minimal 1 bulan sekali)

1 Tidak alasan

2 Ya

Jumlah
FORM C5
Tabel 5
Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)

ebiasaan makan secara

NO teratur (pada saat Telly f %
survei)

1 Tidak pernah

2 Pernah, tetapi tidak rutin

3 Rutin

Jumlah
FORM D
Tabel 1
Pengelolaan sampah

NO Pengelolaan sampah Telly f %

1 Dibuat kompos

2 Dibakar

3 Dibuang terbuka

4 Dibuang ke tong sampah

5 Ditimbun

Dibuang ke sungai / parit/

6 got

Jumlah
FORM D
Tabel 2
Keadaan rumah

NO Keadaan rumah) Telly (Ya) f Telly (tidak) f

1 Pencahayaan cukup

2 Ventilasi cukup

3 Ruangan tidak lembab

Cahaya matahari masuk

4 rumah

Jumlah

FORM D
Tabel 3
Kebiasaan menggantung Pakaian

Kebiasaan
NO Telly f %
menggantung Pakaian

1 Tidak pernah

2 Kadang-kadang

3 Sering/setiap hari

Jumlah
FORM D
Tabel 4
Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari

Kebiasaan membuka
NO Telly f %
jendela pada pagi hari

1 Tidak pernah

2 Kadang-kadang

3 Sering/setiap hari

Jumlah

FORM D
Tabel 5
Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air

Kebiasaan
membersihkan bak
NO Telly f %
mandi atau tempat
penampungan air

1 Tidak pernah

2 Seminggu 1 kali

3 Seminggu 2 – 3 kali

4 > 2 minggu sekali

Jumlah
FORM D
Tabel 6
Keadaan halaman rumah

Keadaan halaman
NO Telly f %
rumah

Tidak ada tanaman apa-

1 apa (rumput/ ilalang)

2 Ditanami tanaman obat

3 Ditanami kembang/ bunga

Jumlah

FORM D
Tabel 7
Sumber Air Minum

NO Sumber Air Minum Telly f %

1 Membeli

2 Sungai/ kali/ Danau

3 Sumur Gali

Sumur Pompa Tangan

4 (SPT)

Jumlah
FORM D
Tabel 8
Air Minum Yang Digunakan

Air Minum Yang

NO Telly f %
Digunakan

1 Keruh

Air berwarna, berasa,

2
berbau

Tidak berbau, berwarna,

3 berasa (jernih)

Jumlah

FORM D
Tabel 9
Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari

Jenis Jamban yang

NO Telly f %
dipakai sehari-hari

1 Sungai

2 Kakus Cemplung

3 Kakus leher angsa

4 Septik Tank

Menumpang, sebutkan
5 jenisnya..............
Jumlah
FORM D
Tabel 10
Saluran Limbah/ pembuangan air kotor

Saluran Limbah/
NO Telly f %
pembuangan air kotor

1 Tidak ada

2 Ada dan Kedap Air

3 Air Limbah tergenang

4 Lain-lain, sebutkan

Jumlah