BERITA

ACARA

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI.

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih

(Model C.Pemberitahuan-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan
suara dan penghitungan suara di:
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..……..........……
Desa/Kelurahan *) :..…............…….…........
Kecamatan : ..…............…….…........
Kabupaten/Kota *) : WAY KANAN
Provinsi : LAMPUNG
Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : ..…............…… Lembar

1. Meninggal dunia : ……………………… lembar

2. Pindah alamat : ……………………… lembar
3. Tidak dikenal : ……………………… lembar
4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar
5. Lain-lain : ……………………… lembar

..............................,......, Desember 2020

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KPPS PPS

……………………………………… ………………………………………
Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :
Berita Acara Pengembalian C.Pemberitahuan-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama hasil
penghitungan suara dari TPS.