Lampiran 1

Lembar Penjelasan Kepada Responden

Kepada Yth,
Calon Responden Penelitian
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Nama : Katrina Susilawati Sianipar
NIM : 032015078
Saya mahasiswa STIKes Santa Elisabeth Medan sedang melaksanakan
penelitian dengan judul “Pengaruh Pendidikan Kesehatan: Media Audiovisual
Terhadap Pengetahuan Remaja Tentang Personal Hygiene Genitalia Saat
Menstruasi Di SMP Methodist-2 Kisaran Kabupaten Asahan”. untuk
penulisan skripsi sebagai tugas akhir untuk menyelesaikan pendidikan sebagai
Sarjana Keperawatan (S.Kep).
Dalam lampiran ini terdapat beberapa pertanyaan yang berhubungan
dengan penelitian, untuk itu saya harap dengan kerendahan hati agar adik-adik
bersedia meluangkan waktunya untuk mengisi kuesioner yang telah disediakan.
Kerahasiaan jawaban dari adik-adik akan dijaga dan hanya diketahui oleh peneliti.
Apabila anda bersedia menjadi responden, saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan dan menjawab semua pernyataan serta melakukan
tindakan sesuai dengan petunjuk yang ada.
Saya ucapkan terimakasih atas bantuan dan partisipasi adik-adik dalam
pengisian kuesioner ini.

Hormat Saya

( Katrina Susilawati Sianipar)

Lampiran 2
Informend Consent
(Persetujuan Keikutsertaan Dalam Penelitian)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Initial :
Usia :

Setelah saya mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui tentang

tujuan yang jelasa dari penelitian yang berjudul “Pengaruh Pendidikan
Kesehatan: Media Audiovisual Terhadap Pengetahuan Remaja Tentang
Personal Hygiene Genitalia Saat Menstruasi Di SMP Methodist-2 Kisaran
Kabupaten Asahan”. Menyatakan bersedia/tidak bersedia menjadi responden
dalam pengambilan data untuk penelitian ini dengan catatan bila suatu waktu saya
merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Saya percaya apa yang akan saya informasikan dijamin kerahasiaannya.

Medan, 2019
Responden

( )