Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, .....
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada tahunan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat akan tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai upaya analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
untuk meningkatkan derajat masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal
2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, .....
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan , ada pengesahan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kepala Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai .....
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dengan LP maupun dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi penentuan jadwal LS dalam jadwal
dan tata nilai Puskesmas penentuan jadwal
4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. koreksi lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, briefing bulan lengkap
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang .....
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi lokmin,undangan
lanjutnya. Dokumen memuat rapat lokmin
evaluasi kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei .....
Sehat (12 Persalinan di faskes 3. Bayi dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Indikator Keluarga dengan imunisasi dasar lengkap, intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
Sehat) bayi dengan ASI eksklusif dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
4. Balita ditimbang aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
gangguan jiwa mendapat hasil survei analisis data dan
pengobatan, tidak merokok, JKN, air dilakukan intervensi
bersih dan jamban sehat yang lanjut`
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
7. Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
(SMD) masalah yang dihadapi masyarakat SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan,
masyarakat untuk mengatasi ada rekapan hasil analisis dan jenis
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada kegiatan yang
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan
aktif untuk memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal .....
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali 2 kali setahun, ada
rangka (meliputi keterlibatan dalam setahun, ada hasil hasil pembahasan
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
dan Kelompok Keluarga dan Kelompok. masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan .....
uraian tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian ada uraian tugas dan dan uraian tugas, uraian tugas serta
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi uraian tugas pelaksanaan uraian uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan tugas
serta Audit Internal), serta uraian tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali setahun
10. Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana .....
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
keselamatan keselamatan pasien lengkap dengan rencana perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien
pasien sumber dana dan sumber daya, program mutu peningkatan mutu, kegiatan perbaikan lengkap dengan
jadwal audit internal,kerangka dan tidak ada bukti dan peningkatan sumber dana, sumber
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan pelaksanaan dan mutu dan bukti daya serta bukti
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan

11. Pengelolaan risiko Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi Ada identifikasi risiko .....
di Puskesmas membuat register risiko Admen, dokumen register risiko Admen, risiko dan dan membuat register
UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi UKM dan UKP, tidak membuat register risiko Admen, UKM dan
insiden KTD, KPC, KTC,KNC, risiko, register ada laporan insiden , risiko Admen, UKM UKP, laporan insiden
melakukan analisa, melakukan risiko Admen, analisa, rencana tindak dan UKP, laporan KTD, KPC, KTC,KNC ,
tindak lanjut dan UKM dan UKP, lanjut, tindak lanjut insiden KTD, KPC, analisa, rencana tindak
evaluasi,mmembuat pelaporan ke laporan insiden dan evaluasi serta KTC,KNC , tidak lanjut, tindak lanjut
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, pelaporan ke Dinkes ada analisa, dan evaluasi serta
KTC,KNC Kab/Kota rencana tindak pelaporan ke Dinkes
,analisa, lanjut tindak lanjut Kab/Kota
rencana tindak , evaluasi dan
lanjut, tindak pelaporan ke
lanjut dan Dinkes Kab/Kota
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, .....
Pengaduan menyediakan media pengaduan, pengaduan, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat dengan rencana evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, dan evaluasi belum
dan evaluasi tindak lanjut ada .
dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa .....
Masyarakat dan yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
Pasien terhadap kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah
publikasi belum ada dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum
14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen ada
Dilakukan, Dilakukan, dokumen .....
sepanjang tahun, meliputi audit audit internal lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut,
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut dan
setahun, instrumen, hasil dan dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
laporan audit internal tindak lanjut dan
evaluasi
 15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali .....
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/peningkata
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan (perbaikan/peningkata lanjut n mutu), tindak lanjut
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan n mutu),belum ada (perbaikan/peningk dan evaluasi
mutu dan sistem pelayanan, mutu tindak lanjut dan atan mutu), tindak
menghasilkan luaran rencana evaluasi lanjut dan belum
perbaikan serta peningkatan mutu dilakukan evaluasi

16. Penyajian/updating Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan .....
data dan informasi informasi tentang : capaian program dan pelaporan data75% dan pelaporan, benar
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif .....
(Sarana, dan >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif SPA SPA <60 % dan kumulatif SPA >60 SPA >60 % dan
Prasarana, Alkes) yang telah diupdate secara berkala ( < 60 % dan kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 kelengkapan kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
Dinkes Kab/Kota. ASPAK belum diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
diupdate dan Dinkes Kab/Kota diupdate dan Dinkes Kab/Kota
divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
 2. Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data .....
ASPAK dan ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak lanjut , SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak dan alkes (SPA) di masing-masing tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
lanjut ruangan dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi dan evaluasi evaluasi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi .....
kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi dan dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti dan tidak kalibrasi dilakukan Ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasiTidak ada
kalibrasi bukti pelaksanaan.
5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
dan non medis dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) .....

1.3. Manajemen Keuangan

 1. Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan .....
keuangan disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak lanjut,
belum ada rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi
2. Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, .....
dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap dengan
pertanggung Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
jawaban pengeluaran , realisasi capaian tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
keuangan yang disertai bukti lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, .....
Kebutuhan Tenaga SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
(Renbut) kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes hasil < 7 jenis nakes (termasuk
kerja sesuai kebutuhan nakes (termasuk dokter, dokter gigi,
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat)
bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan

2. SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung .....
pokok (tanggung Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan Jawab dan uraian Penanggung Jawab Jawab dan uraian
jawab dan dan tugas integrasi jabatan uraian tugas tugas 50% karyawan dan uraian tugas tugas seluruh
wewenang ) serta karyawan 75% karyawan karyawan
uraian tugas
integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa .....
dokumentasi tidak ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan rencana tindak lanjut, sebagian ada , rencana tindak lanjut,
hasil pengembangan SDM tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
workshop, dll),a nalisa pemenuhan dan evaluasi belum
standar jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada .....
Kefarmasian (perencanaan, dokumentasi
permintaan/pengadaan, pelaksanaan SOP
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat inap
, pengelolan obat emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana prasarana, .....
Pelayanan dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap lengkap sesuai
Kefarmasian (adanya pallet, rak obat, lemari prasarana kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan,
obat, lemari narkotika psikotropika, penggunaan sesuai
lemari es untuk menyimpan obat, SOP (kondisi terawat,
APAR, pengatur suhu, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip .....
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, tidak terarsip dengan dengan baik, analisa
Kefarmasian (pencatatan kartu stok/sistem terarsip dengan baik, baik, tidak ada lengkap dengan
informasi data stok obat, laporan rencana tindak lanjut analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
narkotika/psikotropika, LPLPO, dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun evaluasi
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi Dokumen kegiatan UKM mulai dari Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
dan Pemberdayaan perencanaan (Rencana Usulan data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan dengan baik, analisa
masyarakat Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan hasil pelaksanaan, baik, tidak ada lengkap dengan
tentang obat pada Kegiatan),hasil pelaksanaan, monitoring evaluasi, analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
Gerakan masyrakat monitoring dan evaluasi kegiatan tidak terarsip dengan tindak lanjut dan dan evaluasi
cerdas gema cermat. baik, rencana tindak evaluasi
menggunakan obat lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi jumlah 20% Laporan Tahunan
dikaji tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu sasaran Rumah Tangga dikali 100%
tertentu

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA ) yang Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS dibagi 50% Laporan Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di jumlah Institusi Pendidikan dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS dibagi 100% Laporan Tahunan
(Ponpes) yang dikaji Pondok Pesantren di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah Ponpes dikali 100%
waktu tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 indikator 63% Laporan Tahunan
yang memenuhi 10 Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah PHBS rumah tangga dibagi jumlah sasaran rumah
indikator PHBS tangga (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, tangga yang dikaji dikali 100%
menimbang bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di dalam rumah) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 71% Laporan Tahunan
memenuhi 7-8 indikator institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 indikator Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah
PHBS (klasifikasi IV) PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi jajanan sehat
di kantin sekolah, menggunakan jamban bersih dan sehat,
melaksanakan olahraga teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan sekali,
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
 3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Ponpes Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator PHBS 35% Laporan Tahunan
memenuhi 16-18 yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok Ponpes dibagi jumlah sasaran Pondok Pesantren yang
indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, penggunaan air bersih, dikaji dikali 100%
Pesantren (Klasifikasi IV) kebersihan tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan ruang belajar, Ponpes
kebersihan halaman, ada kader santri husada, kader terlatih,
kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi terkait Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% Laporan Tribulanan
Kelompok Rumah Tangga 10 indikator PHBS minimal 10 kali/posyandu baik dengan intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada rumah
penyuluhan kelompok dan atau bentuk intervensi lain (dengan tangga melalui Posyandu Balita yang ada di wilayah
metode apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas selama 1 tahun dibagi (6 kali jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu posyandu Balita yang ada di wilayah kerja puskesmas)
dikali 100 %

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan
Institusi Pendidikan telah diintervensi minimal 2 kali per institusi pendidikan baik pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS selama 1 Semesteran
dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan tahun dibagi (2 kali jumlah institusi pendidikan yang
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja dikaji PHBS) dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali tiap Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan
Pondok Pesantren ponpes baik dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi pada pondok pesantren yang dikaji PHBS selama 1 Semesteran
lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di tahun dibagi (2 kali jumlah pondok pesantren yang
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikaji PHBS) dikali 100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di wilayah Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri dibagi 75% Laporan Tahunan
(Purnama Mandiri) kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun jumlah Posyandu Balita dikali 100%

2. Poskesdes/ Poskeskel Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama dan Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, 98% Laporan Tahunan
Aktif Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata 98% Laporan Tahunan
Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
waktu tertentu total desa dikali 100%
 2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 17% Laporan Tahunan
Aktif PURI (Purnama di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga Aktif dikali 100%
Mandiri )

3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 4 kali per 100% Laporan Bulanan
Desa/Kelurahan Siaga minimal 4 (empat) kali dalam satu tahun di wilayah kerja tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Siaga dikali
Aktif Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes,
program prioritas di Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang memberikan yankesdas
dalam gedung primer) memberikan promosi kesehatan program prioritas
Puskesmas dan (Penurunan AKI & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza,
jaringannya (sasaran Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi serta
masyarakat) Taman Posyandu ) kepada masyarakat yang datang ke
Puskesmas dan jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun
Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan promosi 100% Laporan Bulanan
kesehatan program prioritas sebanyak 12 (dua belas)
kali dalam kurun waktu satu tahun kepada masyarakat
yang datang ke Puskesmas dan jaringannya dibagi
jumlah Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali
100 %

2. Promosi kesehatan untuk Puskesmas memberikan Promosi program prioritas melalui Jumlah promosi program prioritas melalui 100% Laporan Bulanan
program prioritas melalui pemberdayaan masyarakat (kegiatan di luar gedung pemberdayaan kepada masyarakat dalam kurun waktu
pemberdayan masyarakat Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali dalam satu tahun satu tahun dibagi jumlah promosi untuk pemberdayaan
di bidang kesehatan kepada masyarakat. masyarakat 12 (dua belas) kali kepada masyarakat di
(kegiatan di luar gedung satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun yang
Puskesmas) sama dikali 100 %

3. Promosi kesehatan Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan meliputi: Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan 81% Laporan Tahunan
program prioritas di Jiwa, kesehatan reproduksi, gizi seimbang, penyakit berpotensi minimal satu kali dalam setahun dibagi jumlah SD
Sekolah (SD dan SMP) wabah, Napza, penyakit menular ( HIV AIDS, TB, Malaria, DBD) dan SMP yang ada dikali 100 %
minimal satu kali dalam setahun

4. Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah Jumlah UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% Profil Promkes
Pembinaan tingkat penentuan strata UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, perkembangannya dibagi jumlah seluruh UKBM yang
perkembangan UKBM Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat perkembangannya ada dikali 100%
agar meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita, Posyandu Lansia,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang
ada di wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama
1 (satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku Pedoman
Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita
( Pratama : <60; Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95
-100 ); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100); Posyandu lansia
(Pratama :<40; Madya ; 40 - 59; Purnama : 60-79;Mandiri : 80 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69;
Mandiri : 70 -100)
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1 Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB / SAM 35% Laporan Bulanan
Lingkungan Sarana Air Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang yang ada dikali 100 %
Bersih (SAB) / Sarana Air meliputi :
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.

2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi syarat 87% Laporan Bulanan
(SAB)/Sarana Air Minum Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) secara teknis sudah kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di inspeksi
(SAM) yang memenuhi memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya dibagi 60% Laporan Bulanan
(SAB)/Sarana Air Minum rendah dan sedang di uji kualitas airnya di wilayah kerja jumlah SAB/SAM resiko rendah dan sedang dikali 100%
(SAM) yang diperiksa Puskesmas selama kurun waktu tertentu
kualitas airnya

4. Rumah Tangga yang Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB / SAM (mudah Jumlah RT yang memiliki akses SAB dibagi jumlah RT 88% Laporan Bulanan
memiliki akses mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB/SAM terdekat, yang ada dikali 100 %
terhadap .Sarana Air tidak harus memiliki SAB/SAM sendiri, bisa dari SAB umum,
Bersih (SAB)/Sarana Air kerabat dekat, tetangga dll) tercukupi 60 orang liter per orang
Minum (SAM) per hari di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang ada 65% Laporan Tribulan
Pengelolaan Makanan Pengelolaan Makanan (TPM) dengan sasaran: dikali 100 %
(TPM) 1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu
 2. TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas makanan Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan dibagi 47% Laporan Tribulan
syarat kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi jumlah TPM yang dibina dikali 100 %
atau dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila disertai
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1. Pembinaan sanitasi Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat yang di IS 40% Laporan Bulanan
perumahan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak memenuhi syarat dibagi jumlah seluruh rumah yang tidak memenuhi
kesehatan wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. syarat kesehatan dikali 100 %

2. Rumah yang memenuhi Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan sesuai standart Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan tahun 75% Laporan Bulanan
syarat kesehatan yang ditentukan meliputi media atau parameter : Air udara, sebelumnya ditambah rumah yang memenuhi syarat
pangan, tanah, sarana dan bangunan, vektor penyakit hasil IS/IKL tahun ini dibagi jumlah rumah yang ada
dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang meliputi Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah TTU 88% Laporan Tribulan
Prioritas rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan Prioritas yang ada dikali 100 %
petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% Laporan Tribulan
memenuhi syarat pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup aman untuk dibagi jumlah TTU Prioritas yang dibina/yang diperiksa
kesehatan dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif terhadap dikali 100 %
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi dengan 10% Laporan Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas dikali 100 % Puskesmas (LB1),
ISPA, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, laporan/jumlah
Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan peptisida di pasien jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu .

2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling dibagi 20% Laporan Bulanan
sarana pasien PBL yang telah dikonseling dengan jumlah pasien yang dikonseling dikali 100% Puskesmas

3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil inspeksi 40% Laporan Bulanan
pasien PBL yang di IS dibagi jumlah pasien PBL yang di IS dikali 100% Puskesmas
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 
1. Kepala Keluarga (KK) KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut dengan mudah Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi jumlah 90% Laporan Bulanan
yang Akses terhadap dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban terdekat Rumah tangga yang ada dikali 100 % STBM
jamban sehat /mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi jumlah 76% Laporan Bulanan
sudah ODF berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi sudah desa/kelurahan yang ada dikali 100 % STBM
buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) Desa ODF ( Open Defecation Free) setiap
tahunnya

3. Pelaksanaan Kegiatan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah berperilaku Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan STBM 5 20% Laporan Bulanan
STBM di Puskesmas STBM 5 Pilar, yang meliputi : Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang ada dikali 100 STBM.
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: %
2. Cuci tangan pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC 100% Laporan PWS KIA
Hamil (K1) mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil dikali
dan komprehensif sesuai standar 100%

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Adalah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal oleh Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% Laporan PWS KIA.
Hamil (K4) - SPM tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi sesuai standar, antenatal sesuai standar di wilayah kerja
minimal 4 kali selama kehamilannya dengan distribusi waktu 1 kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun
kali pada trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2 dan 2 kali (Nominator) dibagi jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
pada trimester ke-3, meliputi: kerja kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu
a. Timbang Berat Badan dan Tinggi Badan tahun yang sama (denominator) dikali 100%
b. Ukur Tekanan Darah.
c. Nilai Status Gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA).
d. Ukuran Tinggi Fundus Uteri.
e. Tentukan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Skrining Status Imunisasi Tetanus dan Berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah minimal 90 tablet selama
kehamilannya
h. Periksa Laboratorium ( Rutin dan Khusus)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
 3 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan di sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi
fasilitas kesehatan (Pf) dalam kurun waktu tertentu. jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%
(Indikator SPM)

4 Pelayanan Nifas oleh Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali pelayanan 98% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan (KF) jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu bersalin dikali
dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 100%
hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

5 Penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan komplikasi 80% Laporan PWS-KIA
maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada kebidanan yang mendapatkan penanganan definitif
waktu hamil, bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang (sampai selesai) dibagi 20% sasaran ibu hamil dikali
mempunyai kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre 100%
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, abortus, malaria,
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus,
anemia gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

6 Ibu hamil yang diperiksa Adalah Ibu hamil yang melakukan ANC pertama kali/kunjungan Jumlah ibu hamil K1 yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% LAPORAN PPIA
HIV pertama ke Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human Imuno hamil K1 dikali 100 %
Deficiency Virus (HIV) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan sesuai 100% Laporan PWS-KIA
Neonatus pertama (KN1) (enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir. standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi sasaran
Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), lahir hidup dikali 100%
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan menggunakan Form
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh 3 100% Laporan PWS KIA
Neonatus 0 - 28 hari (KN kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan kali pelayanan kunjungan neonatal sesuai standar
lengkap) (Standar distribusi waktu : dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
3) 1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;

1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu

 3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat 80% Laporan PWS-KIA
neonatus sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat penanganan sesuai standar dibagi 15% sasaran lahir
pelayanan dasar dan rujukan pada kurun waktu hidup kali 100%
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari
2500 gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan pernafasan
maupun termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 98% PWS-KIA
29 hari - 11 bulan minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – 2 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai standar
bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada dibagi sasaran bayi dikali 100%
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai
standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% Laporan PWS-KIA
balita (0 - 59 bulan) meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah Balita
(Standar Pelayanan usia 24-35 bulan mendapatkan
Minimal ke 4) 1. Pelayanan kesehatan balita usia pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita usia 36-
0-11 bulan sehat meliputi: 59 bulan mendapakan pelayanan sesuai standar 3
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun Jumlah balita usia 12 –59 bulan di wilayah kerja
Kabupaten/Kota pada kurun waktu satu tahun yang
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. sama dikali 100%

c). Pemantauan perkembangan

minimal 2 kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali

setahun.
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian
kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
2 Pelayanan kesehatan kurun
Anak prawaktu 6 bulan).
sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 82% Laporan PWS-KIA
Anak pra sekolah (60 - 72 pelayanan sesuaipanjang/tinggi
(2) Pengukuran standar meliputibadan minimal 2pertumbuhan
pemantauan kali/tahun. pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi sasaran
bulan) (3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan anak prasekolah dikali 100%
(4) Pemberian kapsul
perkembangan minimalvitamin
2 (dua)A sebanyak
kali dalam21kali setahun.
(satu) tahun pada
d) Pemantauan perkembangan
kurun waktu tertentu. balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah g) Pemberian imunisasi lanjutan.
dan Remaja 
1. Sekolah setingkat h) Pengukuran
Sekolah setingkat berat badan danyang
SD/MI/SDLB panjang/tinggi
mendapatkanbadan.
pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang i) Edukasi dan informasi.
penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Penjaringan
melaksanakan 3) Pelayanan
waktu kesehatan
satu tahun ajaran balita sakit adalah
pendidikan pelayanan
(contoh: data PKPbalita
2020 wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun Kesehatan
menggunakan pendekatan manajemen
pemeriksaan penjaringan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) terpadu balita sakit ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
kesehatan (MTBS) setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
 2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Penjaringan
melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun Kesehatan
pemeriksaan penjaringan ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
kesehatan setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB yang 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di skrining/penjaringa
yang melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu tahun ajaran n kesehatan
pemeriksaan penjaringan pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
kesehatan SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

4. Pelayanan Kesehatan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI 100% Laporan
pada Usia Pendidikan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah skrining/penjaringa
Dasar kelas 1 sampai lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan pelayanan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan n kesehatan (dalam
dengan kelas 9 dan diluar kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun lainnya) yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai dan luar sekolah)
satuan pendidikan dasar waktu satu tahun ajaran pendidikan. Pelayanan standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
kesehatan sesuai standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah semua
status gizi, penilaian tanda vital, penilaian kesehatan gigi dan murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
skrining kesehatan (Standar Pelayanan pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) di
Minimal ke 5) wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan pelayanan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% Laporan pelayanan
remaja kesehatan remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar, pelayanan kesehatan remaja berupa skrining kesehatan kesehatan remaja,
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) , konseling dan sesuai standar, KIE, konseling dan pelayanan medis di Laporan
pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun skrining/penjaringa
satu tahun . dibagi jumlah semua remaja usia 10 - 18 tahun di n kesehatan.
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu tahun yang
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut, sama dikali 100%
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 100% 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan 60 - 70%= 100%
atau yang mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 100% 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka yang pasca
keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3
(tiga) bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi jumlah < 10 % LB3 USUB
out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB yang drop out
pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dibagi jumlah peserta KB aktif dikali 100 %.
mereka yang ganti cara.
Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi dibagi < 3 ,5 % LB3 USUB
komplikasi dan mengarah pada keadaan patologis sebagai akibat dari jumlah KB aktif dikali 100% .
proses tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour albus
patologis, perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah Catatan untuk kinerja Puskesmas:
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang < 3,5% = 100%;
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu)
kali serta dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP 3,5 - 4,5% = 75%;
dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu > 4,5-7,5% = 50%;
tertentu > 7,5 -10% = 25%
> 10% = 0%

5. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping KB < 12,50% LB3 USUB
efek samping mengarah pada keadaan fisiologis, sebagai akibat dari proses dibagi Jumlah peserta KB aktif dikali 100 %
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang Catatan untuk kinerja
digunakan spooting, amenore, pusing, sakit kepala, mual, Puskesmas:
muntah, perubahan berat badan, nyeri tempat insisi, erosi dan <12,50% = 100%;
nyeri perut.Efek samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) 12,50 -15% = 75%;
tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode >15-17,5% = 50%;
IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW >17,5-20% = 25%
>20% = 0%

6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS dengan 4T 80% LB3 USUB,
berusia kurang dari 20 tahun; dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2
tahun.

7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi Jumlah 60% LB3 USUB
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah sasaran ibu bersalin x 100%
melahirkan).
 8. CPW dilayanan kespro calon pengantin perempuan yang telah mendapat pelayanan Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 60% Laporan Bulanan
catin kesehatan reproduksi calon pengantin di Puskesmas dalam kurun mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Catin
waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin perempuan
yang terdaftar di KUA/lembaga agama lain di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun dikali
100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru (100.000 Jumlah bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Vitamin 86% LB3-Gizi
A dosis tinggi pada bayi IU) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada A biru (100.000 IU) dibagi jumlah bayi umur 6-11 bulan
umur 6-11 bulan kurun waktu tertentu yang ada dikali 100%

2. Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A merah Jumlah anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul 86% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi (200.000 IU) 2 kali pertahun di wilayah kerja Puskesmas pada vitamin A 2 ( dua) kali per tahun dibagi jumlah anak
pada balita umur 12-59 kurun waktu tertentu balita umur 12-59 bulan yang ada di wilayah kerja
bulan 2 (dua) kali Puskesmas dikali 100%
setahun

3. Pemberian 90 tablet Besi Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 (sembilan Jumlah ibu hamil dapat 90 (sembilan puluh) tablet Besi 80% LB3-Gizi
pada ibu hamil puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah kerja Puskesmas pada kumulatif dibagi jumlah sasaran bumil di wilayah kerja
kurun waktu tertentu Puskesmas kerja dikali 100%

4. Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat minimal 80% dari Jumlah remaja putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1 50% LB3-Gizi
Tambah Darah pada yang seharusnya diberikan 1 (satu) tablet tambah darah per (satu) tablet tambah darah per minggu dibagi jumlah
Remaja Putri minggu sepanjang tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas pada remaja putri di suatu wilayah kerja dikali 100%
kurun waktu tertentu

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian PMT-P pada Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT pemulihan Jumlah balita kurus yang ditemukan dan mendapat 85% LB3-Gizi
balita kurus (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.Balita PMT pemulihan dibagi jumlah balita kurus yang
kurus yaitu balita yang secara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
badan menurut tinggi badan di bawah -2 SD (menurut Z-score) waktu tertentu dikali 100%

2 Ibu Hamil KEK yang Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang ditemukan dan Jumlah bumil KEK yang mendapat PMT pemulihan 80% LB3-Gizi
mendapat PMT-Pemulihan mendapat PMT pemulihan di suatu wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah bumil KEK di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu pada kurun waktu tertentu dikali 100%

3 Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat perawatan Jumlah balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesams sesuai standar tatalaksana gizi buruk dibagi jumlah
sesuai standar Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita gizi buruk yang ditemukan dikali 100%
tatalaksana gizi buruk balita yang secara antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan kurang dari -3 SD (menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Penimbangan balita D/S Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja Jumlah balita yang ditimbang berat badannya (D) 80% LB3-Gizi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah balita yang ada ( S) dikali 100%

2. Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai dengan standar di Jumlah balita yang naik berat badannya sesuai dengan 80% LB3-Gizi
badannya (N/D) wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu standar (N) dibagi jumlah balita yang naik dan tidak
naik berat badannya (N+T) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu dikali 100%

3. Balita Bawah Garis Merah Balita yang grafik pertumbuhannya berada di bawah garis merah Jumlah balita yang grafik pertumbuhannya berada di < 1,8% LB3-Gizi
(BGM) pada Kartu Menuju Sehat (KMS) pada kurun waktu tertentu bawah garis merah pada KMS dibagi jumlah balita yang
ditimbang di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

Catatan untuk kinerja Puskesmas:

<1,8 % = 100%;

1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%
4. Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium di wilayah Jumlah rumah tangga yang mengkonsumsi garam 82% Survei
mengkonsumsi garam kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah rumah tanngga yang disurvei
beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

5. Ibu Hamil Kurang Energi Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya Jumlah ibu hamil dengan LiLA kurang dari 23,5 cm 16% LB3-Gizi
Kronis (KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah ibu hamil diukur LiLA dikali 100%
waktu tertentu
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
< <16 = 100%
16,1 - 18% = 75%
18,1 - 20% = 50%
20,1 - 24% = 25%
> 24% = 0%
6. Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI saja tanpa makanan/ Jumlah bayi usia 6 bln mendapat ASI Eksklusif di suatu 50% LB3-Gizi
mendapat ASI Eksklusif cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral wilayah pada periode tertentu di bagi jumlah bayi 6
(enam) bulan yang di periksa

7. Bayi yang baru lahir Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah lahir,IMD di Jumlah bayi baru lahir yang mendapat IMD di satu 54% LB3-Gizi
mendapat IMD (Inisiasi lakukan dg cara kontak kulitke kulit bayi dgn ibunya segera wilayah pada periode tertentu di bagi jumlah seluruh
Menyusu Dini) setelah lahir dan berlangsung minimal 1 jam bayi baru lahir di suatu wilayah pada periode tertentu di
kali 100 %
 8. Balita pendek (Stunting) Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut indeks panjang Jumlah balita stunting di bagi dengan jumlah balita 24,1% LB3-Gizi dan bulan
badan atau tinggi badan menurut umur kurang dari -2 standar yang di periksa dikali 100 % timbang
deviasi (PB/U atau TB/U < -2 SD ) berdasarkan standar WHO Catatan kinerja Puskesmas:
Antro 2005
< 24,1 = 100%
24.1 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
> 40 = 0%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare 
1. Pelayanan Diare Balita
2. Proporsi penggunaan
oralit pada balita
Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan dan kader di Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target dikali 100% Diare.04.Bln.Pkm
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 100% (Rekapitulasi Kasus
Diare di dalam dan
luar Wilayah
Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita Puskesmas)
(sesuai BPS) di wilayah kerja Puskesmas
Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit di fasilitas Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% Register Diare
pelayanan kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi total
pada kurun waktu tertentu penderita diare balita dikali 100 %

3. Proporsi penggunaan Zinc Penderita diare balita yang berobat mendapat tablet Zinc Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di 100% Register Diare
difasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total penderita
kurun waktu tertentu diare balita dikali 100 %

4. Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 bulan 100% Form 13 A, 13 B
Layanan Rehidrasi Oral yaitu dengan periode pelaporan per tribulan. ( Register harian
Aktif (LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ada dan LROA dan Laporan
dan pemberian Zinc 2. Tata lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya ada laporan 1 bulanan LROA)
laksana diare 3. bulan, maka dianggap tidak ada LROA.
Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang diare Kalua dalam 1 tahun hanya lapor tribulan 4
dan upaya pencegahan dan penanggulangannya daja, dianggap kinerja mencapai 25%
4. Pemberian pelayanan penderita
diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan berapa
banyak oralit yang harus diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani dibagi 60% Register
Pneumonia balita tatalaksana sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada target balita dikali 100%. ISPA/Pneumonia
kurun waktu tertentu.

Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah penduduk)

2.1.5.3.Kusta 
 1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang diperiksa lebih dari 80% Register kohort PB
kasus Kusta baru kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kontak dari kasus dan MB
diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar Kusta baru seluruhnya dikali 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB 1
(satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun
sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya lebih dari 90% Register kohort PB
dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang menyelesaikan dan MB
pengobatan dibagi jumlah penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya
yang seharusnya menyelesaikan pengobatan dikali
100%,

3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat sosialisasi lebih dari 95% Daftar hadir
kesehatan Kusta Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah seluruh tenaga kesehatan dikali
tersosialisasi 100%

4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta Jumlah kader Posyandu telah mendapat sosialisasi lebih dari 95% Daftar hadir
telah mendapat sosialisasi terutama untuk membantu penemuan suspek kusta di wilayah kusta dibagi jumlah seluruh kader Posyandu dikali
kusta kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100%

5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun waktu Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta dibagi 100% Form Surveilans
screening Kusta tertentu jumlah seluruh SD / MI dikali 100% bercak pada anak
SD

2.1.5.4.TBC Paru
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku dan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku 80% TB 01, TB 03 & TB
ditemukan dan diobati dilaporkan dan dilaporkan dibagi jumlah kasus TBC yang 07 SITB Online
ditemukan dan diobati dikali 100%.

2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% TB 06
orang terduga TBC TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes dalam
mendapatkan pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah orang terduga
TBC sesuai standar setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk TBC yang ada di wilayah kerja pada kurun waktu satu
(Standar Pelayanan lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya tahun yang sama dikali 100%
Minimal ke 11)
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis 3. Edukasi
perilaku beresiko dan pencegahan penularan
4. Melakukan rujukan jika
diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap dari Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan 90% TB 01, TB 08 SITT
pengobatan kasus TBC semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan lengkap dibagi jumlah semua kasus TBC yang diobati, online
(Success Rate/SR) dicatat dan dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Data dari laporan
SMA/sederajat) yang dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah kegiatan
sudah dijangkau Puskesmas selama bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di wilayah penyuluhan
penyuluhan HIV/AIDS kerja Puskesmas dikali 100%

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% Data dari SIHA
terinfeksi HIV Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga Binaan jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang ( Sistim Informasi
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza mendapatkan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di HIV AIDS)
pemeriksaan HIV pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1
(Standar Pelayanan di Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan narkotika tahun dikali 100%
Minimal ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah yang ≥95% Laporan PJB
kurun waktu tertentu diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani
Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% Kewaspadaan Dini
berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO) dan Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan jumlah Rumah Sakit
ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Puskesmas ( KDRS)
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi jumlah 100% Laporan Form PE
jentik, pencarian kasus DBD yang lain serta menentukan seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas dikali 100%.
tindakan penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan
terhadap setiap kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kurun waktu tertentu kasus DBD

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD nya 100% Form Rujukan
dilakukan pemeriksaan secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun secara laboratorium dibagi jumlah suspect kasus Pemeriksaan
SD waktu tertentu Malaria dikali 100% Laboratorium

2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, Jumlah penderita Malaria yang mendapat pengobatan 100% Laporan E Sismal
yang diobati sesuai yang dalam sediaan darahnya terdapat Plasmodium baik ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi jumlah kasus online
pengobatan standar Plasmodium Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat Malaria dikali 100 %
pengobatan standart ((Artesunat Combination Therapi
(ACT)/DHP dan primaquin) dengan dosis pengobatan sesuai
jenis Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow up 100% Register penderita,
yang di follow up hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai register
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif dibagi laboratorium
waktu tertentu jumlah kasus malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 
1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci luka 100%
gigitan HPR luka di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %

2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100%
gigitan HPR yang wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus gigitan HPR
berindikasi terindikasi dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari 1 Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% Kohort bayi
Lengkap) (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, Infant/SI) dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4
(empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Immunization) Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% Kohort bayi
adalah suatu kelurahan telah tercapai minimal 80 % bayi yang Puskesmas dikali 100 %
ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu.

3. Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang diberikan kepada Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB-Hib 95% kohort balita
Baduta ( usia 18 sd 24 bayi dibawah usia dua tahun dengan pemberian imunisasi DPT- dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
bulan) HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan

4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT dibagi 95% Laporan imunisasi
kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak dibagi 95% Laporan imunisasi
anak kelas 1 SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada anak SD/MI Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang mendapat Td 95% Laporan imunisasi
SD kelas 2 dan 5 kelas 2 dan 5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 dan 5 yang ada (BIAS)
tertentu dikali 100 %

7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS (Wanita Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah WUS 85% Laporan imunisasi
(15-49 th) Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status TT5 (Imunisasi TT tahun yang sama dikali 100 % TT
ke 5) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun sebelumnya
dimasukkan pada bulan Januari tahun berikutnya setelah
dikurangi WUS usia > 50 tahun ditambah dengan hasil imunisasi
T5 pada bulan berjalan )
 8. Imunisasi TT2 plus bumil Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 tahun Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) dibagi 85% Kohort ibu dan
(15-49 th) dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 % laporan imunisasi
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja Puskesmas pada TT
kurun waktu tertentu

9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D) Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es pagi 100% Buku grafik suhu
serta Alarm Dingin pada serta Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze tag/ freeze alert/ dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan alarm per lemari es
lemari es penyimpan fride tag 2 di lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun (12) dikali
vaksin pagi dan siang pada buku grafik suhu di Puskesmas pada kurun 100 %
waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% Buku stok vaksin
catatan stok vaksin sesuai pelarut serta terisi lengkap sesuai penerimaan dan lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 %
dengan jumlah vaksin pengeluarannya ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin
program imunisasi serta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah laporan 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas 12 bulan dikali 100 %
serius pada kurun waktu tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan waktu) >80% Laporan STP
waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %

2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah kerja Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan > 90% Laporan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %

3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan tanggal Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah laporan >80% Laporan C1
5 setiap bulan. (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan (12 > 90% Laporan C1
kurun waktu tertentu bulan) dikali 100 %

5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap minggu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah laporan >80% Laporan W2
yang tepat waktu W2 dikali 100 %

6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah laporan > 90% Laporan W2
(mingguan) Puskesmas pada kurun waktu tertentu (52 minggu) dikali 100 %
 7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang digunakan Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah yang 100% Laporan KLB/ W1
Penyakit Potensial Wabah untuk mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
potensial wabah di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria,
Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever
dan Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% Laporan KLB/ W1
mengalami KLB yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan yang
waktu kurang dari 24 dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 65% Laporan verifikasi
Puskesmas atau Puskesmas Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di wilayah sekolah KTR 2 kali
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung Puskesmas dikali 100% setahun
2. Tidak
ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok

4. Tidak ditemukan puntung rokok

5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok

2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok diwilayah puskesmas Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok diwilayah 9,1% Laporan verifikasi 2
penduduk usia 10- 18 tahun puskesmas dalam kurun waktu satu tahun kali setahun

3 Puslesmas dan jejaringnya Puskesmas dan jejaringnya/ faskes melayani Upaya Berhenti Merokok Pukesmas dan Jejaringnya /faskes melayani Upaya Berhaenti 50% Laporan verifikasi
/faskes diwilayahnya (UBM) Merokok(UBM) dalam kurun waktu satu tahun UBM 2 kali setahun
melayani Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia
Produktif
Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas yang mendapat 100% Layanan puskesmas
menular dan penyakit tidak menular meliputi : pelayanan skrining kesehatan sesuai standar dalam kurun dan jaringannya
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut waktu satu tahun dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di
b. Pengukuran tekanan darah wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang
c. Pemeriksaan gula darah sama dikali 100%
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
 Lampiran 9

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data
Pengembangan

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan Kunjungan Keluarga yang di kunjungi/di survey dalam program Indonesia Sehat Jumlah kepala keluarga (KK) yang di kunjungi/di 100% Survei KS kumulatif
Rumah dengan pendekatan keluarga berdasarkan 12 (dua belas) indikator survey dalam program pendekatan keluarga,
pada wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari - Desember. dibagi jumlah keluarga riil yang ada, dikali 100%.

2. Kepala Keluarga (KK) Kepala keluarga (KK) yang termasuk dalam keluarga rawan kesehatan Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan mendapat 70% Form Askep Keluarga
rawan kesehatan adalah (penyakit menular, tidak menular, termasuk jiwa , ibu hamil Asuhan Keperawatan, dibagi jumlah keluarga dan Register Kohort
yang mendapat resiko tinggi dan KEK, balita KEK) dll yang mendapat Asuhan rawan kesehatan yang ada, dikali 100 % Keluarga Binaan
Asuhan Keperawatan Keperawatan oleh tim terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi, Perkesmas
Keluarga kesling, sesuai kebutuhan) untuk penilaian /pemantauan kesehatan
lingkungan rumah dalam mendeteksi dini penyakit dan intervensi di
wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari - Desember.

3. Kepala Keluarga (KK) Kepala Keluarga (KK) yang telah Mandiri /mencapai KM IV pada Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 50% Register Kohort
yang dibina dan telah periode Januari - Desember telah Mandiri, dibagi jumlah seluruh keluarga yang Keluarga Binaan
Mandiri/ memenuhi dibina, dikali 100% Perkesmas
kebutuhan kesehatan

4. Kelompok Masyarakat Kelompok masyarakat rawan yang termasuk antara lain Posyandu Jumlah kelompok masyarakat rawan kesehatan 50% Form Askep
rawan yang Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, Poskestren, Pos UKK, Sekolah, yang dibina, dibagi jumlah kelompok rawan Kelompok
mendapat Asuhan Panti Asuhan, Lapas dll pada periode Januari - Desember kesehatan yang ada, dikali 100 %
Keperawatan
Kelompok

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Jumlah Kelompok Kelompok Masyarakat adalah Anggota suatu lembaga/Ormas (PMR,
masyarakat yg ada di Karang taruna, SBH, Posyandu. Kelompok Keagamaan Remaja) sudah % Kelompok Masyarakat Mendapat Sosialisasi
wilayah kerja mendapat sosialisasi tentang deteksi dini gangguan jiwa dan cara Kesehatan Jiwa adalah Jumlah kelompok
Puskesmas merujuk ke Puskesmas di wilayah kerjanya periode satu tahun. masyarakat yg sudah mendapat sosialisasi
Data Kohort
program kesehatan Jiwa dibagi Jumlah Kelompok 40%
Puskesmas
masyarakat yg ada di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%.
2 Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) adalah
Orang Dengan jumlah Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) dengan kode diagnosis
Gangguan Jiwa. medis (ICD-X) : yang mendapat pelayanan Kesehatan Jiwa :
1). Pengertian Pelayanan kesehatan pada ODGJ meliputi :
a). Pemeriksaan kesehatan jiwa;
b). Edukasi.
2). Mekanisme Pelayanan berupa pemeriksaan kesehatan jiwa
yang meliputi:
- Pemeriksaan status mental
- Wawancara
3). Edukasi kepatuhan minum obat.
4). Melakukan rujukan jika diperlukan.
3 Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi (Riskesdas 2018) adalah
Jiwa Depresi jumlah Kasus Depresi pada : Hipertensi, TBC Paru, Diabetes Mellitus,
dan Kanker dengan sekrining menggunakan instrument Mini
International Neuropsychiatric Interview (MINI) di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
4 Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan Mental Emosional
Jiwa Gangguan (Riskesdas 2018) adalah Gangguan Mental Emosional (GME) pada :
Mental Emosional Hipertensi, TBC Paru, Diabetes Mellitus, dan Kanker yang dilakukan
(GME) sekrining menggunakan instrument Self Reporting Questionnaire
(SRQ-29).
Prosentase Cakupan Pelayanan Kesehatan Orang
Dengan Gangguan Jiwa adalah : Jumlah ODGJ di
wilayah kerja Puskesmas yg mendapat pelayanan
kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan kesehatan
dibagi Jumlah ODGJ berdasarkan
estimasi/proyeksi di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun di kali 100%. 80% Data Kohort
Cara Menghitung estimasi/Proyeksi ODGJ di dari Estimasi Puskesmas
Puskesmas adalah :
0,19% x Jumlah penduduk Total (Laki-laki dan
Perempaun) yang berada di wilayah kerja
Puskesmas.
Prosentase Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Depresi adalah : Jumlah seluruh kasus Depresi di
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat
pelayanan kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan
kesehatan tahun lalu ditambah capaian dalam
tahun ini di bagi Jumlah kasus Depresi 1%
Data Kohort
berdasarkan Prevalensi proyeksi di wilayah kerja dari estimasi
Puskesmas
Puskesmas di kali 100%.
Catatan :
Depresi mengacu pada Riskesdas 2018 adalah :
Depresi karena Hipertensi, TBC Paru, Diabetes
Mellitus, dan Kanker.
Prosentasi Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Gangguan Mental Emosional (GME) adalah :
Jumlah kasus Gangguan Mental Emosional pada
usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yg
mendapat pelayanan kesehatan jiwa di fasilitas
Yankes tahun lalu ditambah capaian tahun ini
dibagi Jumlah Kasus Gangguan Mental Emosional
usia ≥ 15 th berdasarkan prevalensi proyeksi di 0,5%
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu Data Kohort
dari estimasi
tahun dikali 100%. Puskesmas
Catatan :
Gangguan Mental Emosional (GME) mengacu pada
Riskesdas 2018 adalah : GME karena Hipertensi,
TBC Paru, Diabetes Mellitus, dan Kanker.
.
 5 Temuan Kasus Penemuan Kasus Pemasungan pada Orang Dengan Gangguan Jiwa Capaian Temuan Kasus Pemasungan pada Orang
Pemasungan pada (ODGJ) adalah : Jumlah kasus ODGJ ditemukan dalam kondisi sedang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ). adalah Jumlah 5%
Orang Dengan dipasung dalam kurun waktu tersebut. kasus ODGJ yang masih mengalami pemasungan Data Kohort
dari estimasi
Gangguan Jiwa tahun sebelumnya ditambah capaian penemuan Puskesmas
(ODGJ). kasus tahun ini dibagi estimasi ODGJ pasung
diwilayah kerja Puskesmas dikali 100%
6 Penurunan Jumlah Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang belum dilepas adalah Capaian Penurunan
Catatan untuk Jumlah
kinerja Kasus :Pasung yang
Puskesmas
Kasus Pasung yang berkurangnya Jumlah kasus Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) belum 5% ) Data Kohort
<5% dilepas adalah 5Jumlah
= 0%; -10% = ODGJ
25%;pasung yang
>10-
belum dilepas yang mengalami pemasung dalam kurun waktu tersebut dibebaskan dari kasus yang ada Puskesmas
15%=50%; pada kurun waktu tersebut dibagi
kasus pasung
>15-20% yang >20%
= 75% ada dikali
= 100%.
100% Catatan
7 Kunjungan Pasien Jumlah Kunjungan Pasien ke Puskesmas adalah jumlah pasien yang Prosentase Kunjungan
untuk kinerja Puskesmas:ODGJ ke Puskesmas
ODGJ teratur berkunjung/berobat dalam rangka adalah Jumlah total kunjungan ODGJ yang dengan
konseling/edukasi/pengobatan di wilayah kerja Puskesmas, dikunjungi teratur
<5% berkunjung/
= 0%; 5 berobat ke puskesmas,
-10% = 25%; >10-
petugas kesehatan dan atau KKJ pada periode Januari s/d Desember, dikunjungi
15%=50%; petugas kesehatan dan atau KKJ
dengan status kemandirian pasien adalah self care (Kemampuan sebanyak
>15-20% = minimal 12 kali per
75% >20% tahun pada tahun
= 100% 30% Data Kohort
pasien mengendalikan gejala, Merawat diri, bersosialisasi, kemampuan sebelumnya ditambah capaian tahun ini dibagi dari kasus yang ada Puskesmas
melakukan kegiatan sehari-hari) dan Produktif. estimasi ODGJ yang ada diwilayah kerja
Puskesmas tersbut.
Catatan untuk kinerja Puskesmas:

<15% = 0%; 15 -20% = 25%; >20-

8 Penanganan Kasus Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ Prosentasi Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke
25%=50%;
Melalui Rujukan ke adalah : Jumlah Pasien yang mendapat layanan di Fasyankes Rumah Sakit Umum / RSJ. Adalah Jumlah kasus
>25-30% = 75% >30% = 100%
Rumah Sakit Umum / sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan praktek dokter special jiwa. dalam ODGJ yg dirujuk ke RSU/RSJ/Praktek dokter 25%
RSJ. periode Januari s/d Desember. spesilis dibagi Jumlah seluruh kasus yang ada (Batas Maksimal Data Kohort
dalam kurun waktu satu tahun dikali 100%. rujukan) dari kasus Puskesmas
Catatan untuk kinerja Puskesmas: yang ada

< 25% = 100%; 25-30% =75%; >30-35%

= 50%;
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat >35-40% = 25% >40% = 0%
1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan Jumlah PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ 50% Lap puskesmas
mendapat gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dibagi
penyuluhan/pemeriks jumlah PAUD/TK di wilayah kerja Puskesmas dikali
aan gigi dan mulut 100%

2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait 30% Lap puskesmas
Posyandu terkait Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu dibagi
kesehatan gigi dan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dikali
mulut 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

 1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% Laporan Tribulan
yang memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat dibagi jumlah Penyehat Tradisional yang ada di PKT (Pelayanan
Tradisional adalah seseorang yang memiliki pengetahuan pengobatan wilayah kerja Puskesmas dikali 100% Kesehatan
radisional dengan modalitas ketrampilan dan ramuan yang diperoleh Tradisional)
secara turun temurun atau kursus pada penyehat tradisional senior

2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki kelompok 20% Laporan Tribulan
Mandiri yang Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok Asuhan Asuhan Mandiri yang ber SK dibagi dengan PKT
terbentuk Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu memelihara dan jumlah desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan mengatasi masalah Puskesmas dikali 100%
gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat dengan memanfaatkan Taman
Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.

3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% Laporan Tribulan
berkelompok yang Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk dibagi jumlah Panti Sehat berkelompok yang ada PKT
berijin melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris yang berijin dan di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
yang memberikan pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat
tradisional (Hattra)

4. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 15% Laporan Tribulan
Kesehatan Tradisional (Griya Sehat) yang ada di wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas berkelompok yang berijin dibagi jumlah Fasilitas PKT
berkelompok yang pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pengobatan/perawatan Pelayanan Kesehatan Tradisional
berijin (Griya Sehat) pelayanan kesehatan tradisional komplementer yang sudah berijin dan berkelompokyang berijin yang ada di wilayah kerja
memiliki Nakestrad (minimal D3) 2 orang atau lebih Puskesmas kali 100%

5. Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat 50% Laporan Tribulan
Tradisional mendapat pembinaan oleh petugas/kader kesehatan pembinaan oleh petugas/ kader kesehatan di bagi PKT
jumlah Penyehat Tradisional yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di sekolah, klub Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina dibagi 35% Data dasar
olahraga yang dibina antara lain jantung sehat, senam asma, senam usila, senam ibu hamil, jumlah kelompok/ klub olahraga yang ada dikali
senam diabetes, senam osteoporosis, kebugaran jamah haji dan 100%
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.

2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 85% Data dasar,
Kebugaran Calon jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada tahun Kementerian agama
Jamaah Haji berjalan dibagi Jumlah CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun berjalan dikali 100 %
 3. Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Sekolah (SD kelas 4-6 berusia Jumlah Anak Sekolah Dasar kelas 4-6 berusia 10- 30% Data dasar
kebugaran jasmani 10-12 tahun) di wilyah Puskesmas sesuai dengan pedoman yang ada 12 tahun yang dilakukan pengukuran kebugaran
pada anak sekolah selama urun waktu tertentu dibagi Jumlah Anak Sekolah Dasar kelas 4-6
berusia 10-12 tahun yang ada di wilayah
Puskesmas di kali 100%.

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

Deteksi dini ganguan Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E-chart Snellen Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera 40%
penglihatan dan chart dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala pada (Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total
ganguan minimal40% penduduk. Kompilasi data deteksi dini di UKBM Populasi /penduduk dikali 100%
pendengaran paling (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK) dan FKTP Integrasi dengan SPM
kurang pada 40% Balita, UKS dan Lansia
populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% Laporan Pelayanan
pada Usia Lanjut skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali pada kurun waktu yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Kesehatan Usia
(usia ≥ 60 tahun ) satu tahun. Skrining meliputi : minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam Lanjut
(Standar kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua
Pelayanan Minimal 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
ke 7) 2. Pengukuran tekanan darah suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. yang sama di kali 100 %.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% Laporan Pelayanan
pada Pra usia lanjut mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Kesehatan Usia
(45 - 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Lanjut dan Pra Usia
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua lanjut
1. Edukasi kesehatan warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun. wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali 100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 2020

 1. Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat konseling total seluruh pekerja dari Jumlah pekerja formal yang mendapat konseling 40% Data dasar dan Buku
mendapat konseling seluruh perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya yang mendapat dibagi jumlah seluruh pekerja formal yang dibina Register Bantu
konseling (tatap muka, konsultasi, promotif dan preventif secara dikali 100% Kesehatan Kerja
individu) baik didalam maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas. Jumlah seluruh pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal (pemerintah/ BUMN/ swasta) di wilayah
kerja Puskesmas

2. Pekerja informal yang Pekerja informal yang mendapat konseling adalah total pekerja dari Jumlah pekerja informal yang mendapat konseling 40% Data dasar, Laporan
mendapat konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, dan lain- dibagi jumlah seluruh pekerja informal yang dibina Bulanan Kesehatan
lain) di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat konseling (tatap dikali 100% Pekerja (LBKP) dan
muka, konsultasi, promotif dan preventif secara individu) baik didalam Buku Register Bantu
maupun diluar gedung oleh petugas puskesmas. Kesehatan Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan 35% Data dasar, Laporan
preventif yang latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan pada kelompok kesehatan kerja dibagi jumlah Bulanan Kesehatan
dilakukan pada kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di wilayah binaan dikali 100% Pekerja (LBKP) dan
kelompok kesehatan yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) Buku Register Bantu
kerja bulan pada kelompok kesehatan kerja. Kesehatan Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang di entry Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang 100% Laporan online
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan
haji 3 bulan sebelum (tiga) bulan sebelum operasional sebelum operasional dibagi dengan jumlah kuota
operasional terdata. jemaah haji pada tahun berjalan dikali 100 %

2.2.10 Kefarmasian
1. Edukasi dan Kegiatan dalam rangka upaya mendorong Gerakan Masyarakat Jumlah % capaian masing-masing indikator 25% Data /notulen
Pemberdayaan Cerdas Menggunakan Obat berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI pelaksanaan kegiatan gema cermat dibagi jumlah kegiatan penyuluhan
masyarakat tentang Nomor HK.02.02/MENKES/427/2015 yang merupakan Upaya bersama komponen indikator gema cermat x 100% di puskesmas
obat pada Gerakan pemerintah dan masyarakat melalui rangkaian kegiatan dalam rangka Catatan :
masyrakat cerdas mewujudkan kepedulian, kesadaran, pemahaman dan keterampilan a) % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan
menggunakan obat masyarakat dalam menggunakan obat secara tepat dan benar. Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat =
Jumlah kader aktif yang telah tersosialisasikan
gema cermat dibagi jumlah kader yang mengikuti
sosialisasi x 100%
b) % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat =
Jumlah desa atau kelurahan yang telah
tersosialisasikan gemacermat dibagi jumlah desa
kelurahan di wilayah kerja x 100%
c) Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan
gema cermat = Jumlah masyarakat yang telah
tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah
masyarakat (usia>15 tahun) yang ditargetkan di
wilayah kerja dikali 100%
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil Register Pelayanan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak dengan FKTP dengan total UKP dan Laporan
berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan (per Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas dikali Pelayanan UKM
nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan 1000 (seribu)
kesehatan (kontak sakit maupun sehat) di Puskesmas Catatan Kinerja Puskesmas :
per bulan baik di dalam gedung maupun di luar ≥150 ‰ = 100%
gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan > 145 - <150 ‰ = 75%
peserta dalam satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%

2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non ≤2% Register rujukan, P-
Rawat Jalan Kasus Puskesmas sehingga sistem rujukan terselenggara spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh Care.
Non Spesialistik sesuai indikasi medis dan kompetensinya. Puskesmas dikali 100%
(RRNS) Kasus non spesialistik adalah kasus Catatan kinerja Puskesmas:
terkait 144 diagnosa yang harus ditangani di ≤ 2% = 100%
Puskesmas serta kriteria Time-Age-Complication- > 2 - 2,5% = 75%
Comorbidity (TACC). Kelayakan rujukan kasus tersebut > 2,5 - 3% = 50%
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian > 3 - 3,5% = 25%
kerjasama antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes >3,5% = 0%
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi dengan
memperhatikan kemampuan pelayanan Puskesmas
serta progresifitas penyakit yang merupakan keadaan
khusus dan/atau kedaruratan medis

3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-Care,
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas dalam ditambah capaian rasio peserta prolanis HT Laporan pelaksanaan
Terkendali (RPPT) menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien diabetes terkendali dibagi 2 Prolanis
tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien HT. Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Melitus ≥ 5% = 100%;
dan Hipertensi. 4 - < 5% = 75%
Aktifitas Prolanis: 3 - < 4% = 50%
(1) Edukasi Klub 2 - < 3% = 25%
(2) Konsultasi Medis < 2% = 0%

(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan

penunjang
(4) Senam Prolanis

(5) Home visit/kunjungan rumah

(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat
PRB)
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di 100% Register Pelayanan
Kesehatan a. Pengukuran wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan
Penderita tekanan darah dilakukan minimal satu kali sebulan di kesehatan sesuai standar dibagi jumlah estimasi
Hipertensi fasilitas pelayanan kesehatan penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang
(Standar b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau berada didalam wilayah kerjanya berdasarkan
Pelayanan kepatuhan minum obat angka prevalensi Kab/Kota dalam kurun waktu
Minimal ke 8) c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah satu tahun yang sama dikali 100%.
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi
Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 100% Rekam Medik
Kesehatan a. Pengukuran gula tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Penderita Diabetes darah dilakukan minimal satu kali sebulan di fasilitas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Mellitus (Standar pelayanan kesehatan standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Pelayanan b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau jumlah estimasi penderita Diabetes Mellitus usia
Minimal ke 9) nutrisi ≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya
c. Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam
Sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%.
pelayanan terapi farmakologi
5.
6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik
pengisian rekam selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat jalan
medik paramedis (identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, dikali 100%
kode ICD X, kajian sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu BPJS)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
yang ditambal dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan dibandingkan dengan gigi tetap yang dicabut.
terhadap gigi membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi tetap Catatan kinerja Puskesmas:
tetap yang dicabut >1 = 100%

0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %

8. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali < 0,25 ibu hamil
Jumlah = 0(minimal
% 1x selama kehamilan) 100% Register gigi
mendapat selama kehamilan di Puskesmas yang mendapat pelayanan kesehatan gigi di
pelayanan (konseling/pemeriksaan/perawatan) Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil yang
kesehatan gigi berkunjung ke Puskesmas dikali 100%
 9 Pemberian Proses Balita kurus yang ditemukan dan mendapat Proses Jumlah balita kurus yang ditemukan dan 100% Dokumen PAG
Asuhan Gizi pada Asuhan Gizi di suatu wilayah kerja pada kurun waktu dilakukan Proses Asuhan Gizi Terdokumentasi
balita kurus tertentu. Balita kurus yaitu balita yang secara yang ditemukan di wilayah kerja Puskesmas pada
antropometri berdasarkan berat badan menurut tinggi kurun waktu tertentu
badan di bawah -2 SD (menurut Z-score) Catatan untuk kinerja Puskesmas:
24 = 100%;

18 - 23 = 75%;
12 - 17 = 50%;
6 - 11 = 25%;
1-5 = 10%;
0 = 0%.
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent gawat darurat yang 100% Rekam Medik
pengisian identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara diisi lengkap dibagi jumlah informed consent di UGD/ruang tindakan
informed consent tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang pelayanan gawat darurat dikali 100%
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari
tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta pemberi
layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di
obat yang tersedia Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Perhitungan
dalam Fornas evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia dengan
Fornas dilakukan setiap bulan.
Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai dengan fornas 297 item,
yang tersedia 513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 85% Data stok obat/LPLPO
dan vaksin kesehatan dasar terhadap 40 item obat indikator maka diberi angka 1, bila obat tidak tersedia
terhadap 40 item (Albendazol /Pirantel Pamoat, Alopurinol, untuk pelayanan di Puskesmas maka diberi angka
obat indikator Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, Amoksisilin 0 (catatan : bila obat tidak dibutuhkan oleh
sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi, Asam Puskesmas dan tidak tersedia (kosong) di
Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep, Puskesmas tersebut maka dalam format
Deksametason tablet/deksametason injeksi, Diazepam pelaporannya ditulis N/A, dan dalam
injeksi 5 mg/ml, Diazepam, perhitungan dianggap bernilai 1).
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin, Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Epinefrin (Adrenalin) kumulatif item obat indikator yang tersedia di
injeksi 0,1 % (sebagai HCl), Fitomenadion (Vitamin K) Puskesmas dibagi 40 dikali 100 %
injeksi, Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT),
Garam Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin,
Hidrokortison krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi, Lidokain inj,
Magnesium Sulfat injeksi, Metilergometrin Maleat
injeksi 0,200 mg-1 ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC
Kat 1, Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120 mg / 5
ml, Parasetamol 500 mg, Prednison 5 mg, Ranitidin
150 mg, Retinol 100.000/200.000 IU, Salbutamol,
Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik, Simvastatin,
Siprofloksasin, Tablet Tambah Darah, Triheksifenidil,
Vitamin B6 (Piridoksin), Zinc 20 mg), Pemilihan obat
dan vaksin 40 item tersebut adalah sesuai dengan
Indikator Kinerja Kementerian pada Direktorat Tata
Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen Farmalkes
3. Penggunaan Kemkes
PenggunaanRI. Penilaian ketersediaan
antibiotika obat dan vaksin
pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non ≤ 20 % Resep, diagnosa
antibiotika pada dilakukan setiap bulan.
ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA non pasien
penatalaksanaan kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada Pneumonia dikali 100 %
ISPA non penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia memiliki Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia batas toleransi maksimal sebesar 20%. Data sampel ≤ 20% = 100%
diambil dari resep dengan diagnosa penyakit misal 21-40 % =75%
seperti ISPA ats (acute upper respiratory tract 41-60 % = 50%
infection) (diagnosa dokter/perawat tidak spesifik), 61-80 % = 25%
pilek (common cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis > 80 % = 0%
atau dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06,
J10, J11.

4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non ≤8% Resep, diagnosa
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. spesifik dibagi jumlah kasus diare non spesifik pasien
penatalaksanaan Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare dikali 100 %
kasus diare non non-spesifik memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik Diare Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab ≤8% = 100%
tidak jelas, virus, dll (non bakterial). Data diambil jika 9 - 20 % = 75%
diagnosa ditulis diare mencret atau sejenisnya atau 21 - 40 % = 50%
dalam kode ICD X berupa A09 dan K52. 41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%
5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi ≤1% Resep, diagnosa
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan jumlah kasus myalgia dikali 100% pasien
Myalgia injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dengan Catatan kinerja Puskesmas:
batas toleransi maksinal 1%. Data diambil jika ≤ 1 % = 100%
diagnosa ditulis nyeri otot, pegal-pegal sakit pinggang, 2 - 10 % =75%
atau sejenisnya yang tidak membutuhkan injeksi (misal 11 - 20 % = 50%
vitamin B1) 21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah ≤ 2,6 Resep, diagnosa
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep resep pasien
dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, diare non
spesifik, injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia
dan rerata item obat per lembar resep terhadap
seluruh kasus tersebut.
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
Jumlah % capaian masing-masing indikator 68% Resep, diagnosa
peresepan dibagi jumlah komponen indikator pasien
peresepan dengan rumus = {[(100-a)x100/80]+
[(100-b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non Pneumonia x
100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut adalah
100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator
kinerja POR untuk poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada myalgia/Jumlah kasus
myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator
kinerja POR adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item dengan cara =
nilai rerata item obat yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang diresepkan =
Jumlah item obat/jumlah lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 0 %.
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi 60% Surat Keputusan
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung Jumlah standar jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala Puskesmas
laboratorium lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan tentang Jenis
dengan standar Masa pembekuan. Layanan
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin
total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida,
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans,
Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody
dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan 100% Survey, register
tunggu menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis hasil pelayanan laboratorium sesuai jenis
penyerahan hasil pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu pemeriksaan dan kebijakan dibagi jumlah
pelayanan penyerahan hasil seluruh pemeriksaan dikali 100%
laboratorium

3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil pemeriksaan
pemeriksaan baku Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan memenuhi standar minimal 1 (satu) parameter baku mutu internal
mutu internal evaluasi, analisa dan tindak lanjut dari hematologi, Kimia Klinik, serologi, dan
(PMI) bakteriologi dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100% Register pemeriksaan
Hemoglobin pada (satu) kali selama kehamilan oleh tenaga yang (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
ibu hamil kompeten yang berkunjung ke Puskesmas dikali 100% Pedoman KIA

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi 10% - 60% Rekam medik
Rate(BOR) setiap bulan dan rata-rata setahun hasil kali jumlah tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%

>60 - 70% = 75%

>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi jumlah 100% Rekam Medik
pengisian rekam rawat inap oleh staf medis dan atau tenaga yang rekam medis per bulan di pelayanan rawat inap
medik rawat inap diberikan pelimpahan kewenangan, meliputi dikali 100%
kelengkapann pengisian identitas, SOAP, KIE, asuhan
keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan,
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring rujukan, monitoring pra,
selama dan sesudah pemberian anestesi dan laporan
operasi
dipending
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei Indeks
Kepuasan 1.Kesesuaian jenis layanan tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Masyarakat 2. Kemudahan prosedur pelayanan Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
(IKM) 3. Kecepatan pemberian layanan Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5. Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam layanan <25 = 0%
7.Perilaku petugas terkait kesopanan 25 - 64,99 = 25 %
dan keramahan 65 - 76.60 = 50%
8. Penanganan Pengaduan pengguna layanan 76,61 - 88,30 =
9. Kualitas. Sarana dan 75% 88,31 - 100 =
prasarana 100%
2.5.2 Survei Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei Kepuasan
kepuasan keramahan, kejelasan memberikan informasi, kecepatan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Pasien, Jadwal survei
pasien pelayanan, kelengkapan alat/obat, kenyamanan ruang, dibagi jumlah total pasien yang disurvei
ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban dikali 100%
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
 Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien minimal
petugas dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak berubah pada saat
melakukan pendaftaran dan sebelum melakukan prosedur diagnosis,
identifikasi pasien tindakan, pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi
khusus (pasien tidak membawa identitas, mempunyai nama
sama)
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi pasien
melakukan identifikasi sesuai prosedur
dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD,
Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
kepatuhannya

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis antara Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam medik dan
melakukan lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon atau media melakukan komunikasi efektif sesuai ceklis kepatuhan komunikasi
komunikasi komunikasi dengan SBAR (Situational, Background, prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ efektif
efektif Assesment, Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter : serta laboratorium yang diamati
penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang , kepatuhannya
transfer/operan pada waktu serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai pelabelan obat high Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan petugas
obat yang perlu alert (obat yang beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, terhadap pelaksanaan SOP pengelolaan obat terhadap SOP pengelolaan
diwaspadai agonis adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general, obat yang diwaspadai pelabelan obat high, sediaan farmasi pada
pelabelan obat inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, parenteral nutrisi, LASA , dan obat kadaluwarsa dibagi jumlah pelabelan obat high alert,
high alert, LASA oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi dan tahapan prosedur dalam SOP. (compliance LASA dan kadaluarsa)
dan kadaluarsa sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan rate)
pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap prosedur Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan melakukan
melakukan pembedahan untuk memastikan lokasi pembedahan yang dalam melakukan doubel check pada double check pada
doubel check benar dan pada pasien yang benar di UGD/tindakan, tindakan/bedah minor dibagi jumlah petugas tindakan/bedah minor
pada persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan yang diamati kepatuhannya (UGD/ruang
tindakan/bedah orang dan salah sisi tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli gigi)
minor
 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan hand Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Ceklis Kepatuhan Prosedur
petugas hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 diamati dalam melakukan prosedur cuci Cuci Tangan
melakukan hand (enam) langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: tangan 6 langkah dan 5 momen dibagi
hygiene 1.Sebelum kontak jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
dengan pasien 2.Sebelum melakukan tindakan dan persalinan)
tindakan aseptik 3.Setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis Kepatuhan prosedur
melakukan kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan kemungkinan dengan risiko jatuh dibagi jumlah pasien pentapisan (screening)
pentapisan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya risiko jatuh dikali 100% pasien dengan risiko jatuh
(screening) untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
pasien dengan kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk meminimalkan
risiko jatuh terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.Upaya dan penandaan
dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) pada saat
petugas melaksanakan tugas di UGD/ruang tindakan, laboratorium,
menggunakan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan limbah, penanganan
APD linen, penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk
meminimalkan terjadinya risiko infeksi
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
terhadap prosedur penggunaan APD dibagi penggunaan APD
jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi,
persalinan, penanganan limbah, penanganan
linen, penanganan alat paska tindakan )
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan tahapan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan prosedur
prosedur pemilahan alat kotor dan bersih, proses precleaning, cleaning, terhadap prosedur desinfeksi dan sterilisasi desinfeksi dan sterilisasi alat
desinfeksi dan desinfeksi, dan sterilisasi sesuai dengan regulasi yang alat medis berrisiko tinggi (kritis) dibagi setelah tindakan
sterilisasi alat ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
setelah tindakan medis berrisiko tinggi (kritis). tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB)

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air- Jumlah prosentase kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan prosedur
prosedur borne melalui penataan ruang periksa, penempatan pasien, pembersihan area dengan spill kit dibagi penggunaan spill kit
pencegahan maupun transfer pasien dilakukan dengan benar , seluruh prosedur pembersihan area dikali
penularan infeksi pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien 100%
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien
keluar pulang, pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan
tubuh harus dilakukan sesuai standar atau pedoman
pengendalian infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill kit
untuk pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan tubuh di
ruang tindakan, pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.

4 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca memenuhi Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda standar bila jarum suntik habis pakai tidak ditekuk, yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah benda
tajam memenuhi dipatahkan, tidak disarungkan kembali (recapping), dibuang disarungkan kembali dibagi jumlah safety tajam
standar dalam wadah penampung limbah benda tajam/safety box box yang diamati dikali 100%.
dekat lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi
dengan limbah
 Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2020

Indikator
No Definisi Operasional Cara Penghitungan 2020 Sumber data Sasaran
SPM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan dengan Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan PWS KIA. Sasaran ibu hamil di
kesehatan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 (satu) kali pada trimester II pelayanan antenatal sesuai standar di wilayah kabupaten/kota
ibu hamil dan 2 (dua) kali pada trimester III yang dilakukan Dokter/ dokter wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam satu tahun
sesuai spesialis kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , serta pelayanan dalam kurun waktu satu tahun menggunakan data
standar antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi: (Nominator) dibagi Jumlah sasaran proyeksi BPS atau data
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan ibu hamil di wilayah kerja riil yang diyakini benar,
b. Pengukuran tekanan darah. kabupaten/kota tersebut dalam kurun dengan
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). waktu satu tahun yang sama mempertimbangkan
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). (denominator) dikali 100% estimasi dari hasil survei/
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ). riset yang terjamin
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) validitasnya, yang
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. ditetapkan oleh Kepala
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, Golongan Darah, Daerah
Glukoprotein urin)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).

2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas pelayanan Jumlah ibu bersalin yang 100% Laporan PWS-KIA Sasaran ibu bersalin di
Kesehatan kesehatan di wilayah kerja oleh tenaga penolong, minimal 2 orang mendapatkan pelayanan persalinan wilayah kabupaten/kota
Ibu Bersalin yang terdiri dari : Dokter dan bidan ; atau 2 orang bidan; atau bidan sesuai standar di fasilitas pelayanan dalam satu tahun
sesuai dan perawat . Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi: kesehatan di wilayah kerja menggunakan data
standar kabupaten/kota dalam kurun waktu proyeksi BPS atau data
1. Persalinan normal satu tahun dibagi jumlah sasaran ibu riil yang diyakini benar,
2. Persalinan komplikasi bersalin di wilayah kerja dengan
kabupaten/kota tersebut dalam kurun mempertimbangkan
waktu satu tahun yang sama dikali
100%
3 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari berupa Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari 100% Laporan PWS KIA Sasaran bayi baru lahir
kesehatan kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, dengan yang mendapatkan pelayanan di wilayah
bayi baru ketentuan: kesehatan bayi baru lahir sesuai kabupaten/kota dalam
lahir (usia a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam dengan standar dalam kurun waktu satu tahun
0-28 b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari satu tahun dibagi jumlah sasaran bayi menggunakan data
hari)sesuai c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari baru lahir di wilayah kerja proyeksi BPS atau data
standar Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) meliputi: kabupaten/kota tersebut dalam kurun riil yang diyakini benar,
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. waktu satu tahun yang sama dikali dengan
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). 100% mempertimbangkan
(3) Injeksi vitamin K1. estimasi dari hasil survei/
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic. riset yang terjamin
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0). validitasnya, yang
ditetapkan oleh Kepala
Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari) meliputi: Daerah
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan MTBM.
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasyankes atau
belum mendapatkan injeksi vitamin K1.
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang lahir
tidak ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang 100% Laporan PWS-KIA Sasaran balita di
kesehatan meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit mendapat Pelayanan Kesehatan wilayah kabupaten/kota
Balita (usia sesuai Standar 1 + Jumlah Balita usia dalam satu tahun
0-59 bulan) 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan 24-35 bulan mendapatkan menggunakan data
sesuai sehat meliputi: pelayanan kesehatan sesuai standar 2 proyeksi BPS atau data
standar a). + Balita usia 36-59 bulan riil yang diyakini benar,
Penimbangan minimal 8 kali setahun mendapakan pelayanan sesuai dengan
standar 3 sesuai standar dalam kurun mempertimbangkan
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. waktu satu tahun dibagi Jumlah estimasi dari hasil survei/
balita usia 12 –59 bulan di wilayah riset yang terjamin
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kerja Kabupaten/Kota pada kurun validitasnya, yang
kali/tahun. waktu satu tahun yang sama dikali ditetapkan oleh Kepala
100% Daerah
d).Pemberian kapsul
vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e) Pemberian imunisasi
dasar lengkap.
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23
bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian
kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
5 Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia Jumlah murid kelas 1 sampai dengan 100% Laporan sasaran anak setingkat
Kesehatan 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan skrining/penjaringa usia pendidikan dasar (7
pada Usia lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan usia 7 -15 tahun diluar sekolah n kesehatan sampai dengan 15
Pendidikan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu (pondok pesantren, panti/LKSA, tahun) di wilayah
Dasar kelas tahun ajaran. Pelayanan kesehatan sesuai standar lapas/LPKA dan lainnya) yang kabupaten/kota dalam
1 sampai meliputi : skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian tanda mendapat pelayanan kesehatan satu tahun
dengan vital, penilaian kesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman sesuai standar di wilayah kerja menggunakan data
kelas 9 dan indera) dan tindak lanjut hasil skrining kesehatan tertentu dalam kurun waktu satu proyeksi BPS atau data
diluar (Standar Pelayanan Minimal ke 5) tahun ajaran dibagi jumlah semua riil yang diyakini benar,
satuan murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 dengan
pendidikan (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 mempertimbangkan
dasar tahun diluar sekolah (pondok estimasi dari hasil survei/
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA riset yang terjamin
dan lainnya) di wilayah kerja validitasnya, yang
tertentu dalam kurun waktu satu ditetapkan oleh Kepala
tahun ajaran yang sama dikali 100% Daerah

6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di 100% Sasaran usia produktif
Kesehatan menular dan penyakit tidak menular meliputi : puskesmas yang mendapat pelayanan (berusia 15-59 tahun) di
Usia a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar skrining kesehatan sesuai standar wilayah kabupaten/kota
Produktif perut b. dalam kurun waktu satu tahun dibagi dalam satu tahun
Pengukuran tekanan darah c. jumlah orang usia 15 - 59 tahun di menggunakan data
Pemeriksaan gula darah d. wilayah kerja puskesmas dalam kurun proyeksi BPS atau data
Anamnesa perilaku beresiko waktu satu tahun yang sama dikali riil yang diyakini benar,
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau 100% dengan
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan mempertimbangkan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA estimasi dari hasil survei/
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6) riset yang terjamin
validitasnya, yang
ditetapkan oleh Kepala
Daerah.
7 Skrining Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas mendapatkan skrining Jumlah warga negara berusia 60 100% Laporan pelayanan sasaran usia lanjut
Kesehatan kesehatan minimal 1 kali setahun sesuai standar meliputi : tahun atau lebih yang mendapat kesehatan usia (berusia 60 tahun atau
Warga 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes dan atau skrining kesehatan sesuai standar lanjut lebih) di wilayah
negara UKBM dan/atau kunjungan rumah minimal 1 kali yang ada di suatu kabupaten/kota dalam
indonesia 2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak menular wilayah kerja kabupaten/kota dalam satu tahun
usia 60 minimal 1 kali dalam setahun, meliputi: kurun waktu satu tahun (Nominator) menggunakan data
tahun dibagi Jumlah semua warga negara proyeksi BPS atau data
keatas a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut berusia 60 tahun atau lebih yang ada riil yang diyakini benar,
b) Pengukuran tekanan darah di suatu wilayah kerja kabupaten/kota
c) Pemeriksaan gula darah dalam kurun waktu satu tahun yang
d) Pemeriksaan gangguan mental sama (Denominator) dikali 100%
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
g) Anamnesa perilaku berisiko
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 100% sasaran penderita
Kesehatan tahun di wilayah kerjanya yang hipertensi ditetapkan
Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali sebulan di mendapatkan pelayanan kesehatan oleh Kepala Daerah
Hipertensi fasilitas pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi jumlah estimasi dengan menggunakan
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum obat penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun data RISKESDAS terbaru
d) Melakukan rujukan jika diperlukan yang berada didalam wilayah kerjanya yang di tetapkan oleh
Keterangan: berdasarkan angka prevalensi Menteri Kesehatan.
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan Kab/Kota dalam kurun waktu satu
pelayanan terapi farmakologi tahun yang sama dikali 100%.

9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar Jumlah penderita diabetes mellitus 100% Rekam Medik sasaran penderita
Kesehatan meliputi: 1) usia ≥15 tahun di dalam wilayah diabetes melitus
Penderita Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di fasyankes kerjanya yang mendapatkan ditetapkan oleh Kepala
Diabetes 2) Edukasi perubahan gaya hidup pelayanan kesehatan sesuai standar Daerah dengan
Mellitus dan/atau nutrisi dalam kurun waktu satu tahun dibagi menggunakan data
3) Terapi Farmakologi, bila Gula Darah sewaktu ( GDS) lebih dari 200 Jumlah estimasi penderita diabetes RISKESDAS terbaru yang
mg/dl. 4). Melakukan rujukan mellitus usia ≥15 tahun yang berada di tetapkan oleh Menteri
bila diperlukan di dalam wilayah kerjannya Kesehatan
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
10 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi psikotik Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja 100% Data dasar sasaran pada ODGJ
kesehatan akut dan Skizofrenia meliputi: Kab/Kota yang mendapatkan kunjungan pasien berat ditetapkan oleh
jiwa ODGJ 1. Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi pelayanan kesehatan jiwa sesuai jiwa ke puskesmas Kepala Daerah dengan
berat a. Pemeriksaan status standar dalam kurun waktu satu dan Buku/Laporan menggunakan data
mental tahun dibagi Jumlah ODGJ berat Kegiatan Luar RISKESDAS terbaru yang
b. Wawancara berdasarkan proyeksi di wilayah kerja Gedung di tetapkan oleh Menteri
2. Kab/Kota dalam kurun waktu satu Kesehatan
Edukasi kepatuhan minum obat tahun yang sama dikali 100%
3. Melakukan rujukan jika
11 Orang diperlukan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga TBC Jumlah orang terduga TBC yang
Pelayanan 100% TB 06 sasaran orang terduga
terduga TBC meliputi : dilakukan pemeriksaan penunjang TBC menggunakan data
mendapatka 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, dalam kurun waktu satu tahun dibagi orang yang kontak erat
n pelayanan adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 Jumlah orang yang terduga TBC dengan penderita TBC
TBC sesuai minggu disertai dengan gejala lainnya dan tanda dalam kurun waktu satu tahun yang dan di tetapkan oleh
standar 2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan sama dikalli 100% Kepala Daerah
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan
4. Melakukan rujukan jika
diperlukan
12 Orang Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko terinfeksi Jumlah orang dengan risiko terinfeksi 100% Data dari SIHA sasaran HIV ditetapkan
dengan HIV sesuai standar meliputi: HIV yang mendapatkan pelayanan (Sistim Informasi oleh Kepala Daerah
risiko 1,Edukasi perilaku berisiko dan sesuai standar dalam kurun waktu HIV AIDS) berdasarkan orang yang
terinfeksi pencegahan penularan satu tahun dibagi Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV
2.Skrining dilakukan
HIV dengan risiko terinfeksi HIV (penderita TBC, IMS,
dengan pemeriksaan test cepat HIV minimal 1 kali dalam setahun
mendapatka dikab/kota dalam kurun waktu satu penjaja seks, LSL,
Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu :
n pelayanan 1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil. tahun yang sama dikali 100% transgender, WBP, dan
deteksi dini 2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan sedang ibu hamil)
HIV sesuai mendapat pelayanan terkait TBC
standar 3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang terbukti
terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan seksual
dengan orang lain sebagai sumber penghidupan utama maupun tambahan,
dengan imbalan tertentu berupa uang, barang atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu lelaki yang
pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya, sekali, sesekali atau
secara teratur apapun orientasi seksnya (heteroseksual, homoseksual atau
biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas gender atau
ekspresi gender yang berbeda dengan jenis kelamin atau seksnya yang
ditunjuk saat lahir, kadang disebut juga transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang terbukti memiliki
riwayat menggunakan narkotika dan atau zat adiktif suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang dalam
pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM dan telah
mendapatkan vonis tetap.
3. Melakukan rujukan jika diperlukan