FORM-1

BERITA ACARA
PENGAMBILAN NASKAH SOAL DAN LJK UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini …………………… tanggal …………………. Bulan MEI Tahun DUA RIBU LIMA
BELAS bertempat di POLRES/POLSEK ………………………… telah dilakukan serah
terima NASKAH SOAL DAN LJK UJIAN NASIONAL, oleh :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIP /NRP : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ……………………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIP/NRP : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala MTs……………………………………………………………………..
Alamat Kantor : MTs………………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan ketentuan bahwa :

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Soal dan LJK Ujian Nasional dengan
perincian sebagai berikut :
JUMLAH AMPLOP
NO MATA PELAJARAN
BESAR KECIL

1. BAHASA INDONESIA
2. MATEMATIKA
3. BAHASA INGGRIS
4. ILMU PENGETAHUAN ALAM

Pihak kedua menerima seperangkat Soal dan LJK Ujian Nasional tersebut lengkap dan
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk di serahkan kepada peserta Ujian Nasional di
MTs…………………………………………………………………………………………..

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

…………………………………. ………………………………………………..
NIP/NRP. NIP/NRP.

SAKSI-SAKSI

Saksi Pertama, Saksi Kedua,

………………………………… …………………………………….
NIP/NRP. NIP/NRP.