FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

NamaBayi : By. Ny.Y Tanggaldirawat : 6 Januari 2021

Jeniskelamin : .............Perempuan.................. Alamat : ..Jl. Garuda
IV....................
TglLahir / Usia : ...6 Januari 2021/ 0 Bulan............................
Nama orang tua : .Tn Z..............................
Pendidikan ayah / ibu : .......SMP/SD........................
Pekerjaan ayah / ibu : .....Swasta/IRT..........................
Usia ayah / ibu : .43 Tahun/ 30 Tahun...............................
Diagnosamedis : ...BBLASR.............................

RiwayatBayi
Apgar Score : 1 “ ..................... 5”
Usiagestasi : ...............................
BeratBadan : ......................900 gr........ PanjangBadan : ................32......
KomplikasiPersalinan :
*Tidakada ( √ ) * Ada ( )
a. AspirasiMekonium ( )
b. Denyutjantungjanin abnormal ( )
c. Masalah lain : ....................................
d. Prolapstalipusat / lilitantalipusat ( )
e. Ketubanpecahdini ( ) :berapa jam : .............................

RiwayatIbu
*Usia *Gravida *Partus *Abortus

JenisPersalinan
*Pervagianam ( )
*Sectiocesarea ( ) :Alasan : ..............................................................

Komplikasikehamilan
 Tidakada ( ) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( )
 Rupturplasenta / Plasentaprepia ( )
 Pre exlamsia / toxsemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature / post matur ( )
 Masalahlain : ..............................................................

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi :Beritandacek (√) padaistilah yang tepat / sesuaidengan data-data di bawahini .
Gambarkansemuatemuan abnormal secaraobjektif, gunakan data tambahanbilaperlu.

1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( ) :Kuat / lemah
Mengisap ( ) :kuat / lemah

2. Tonus / Aktifitas
a. Aktif ( )Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangiskeras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulitmenangis ( )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Suturasagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Cekung ( ) Tumpangtindih ( )
c. Gambaranwajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Caphalhematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarakintrakantus : ........................... Sklera : .......................

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris ( ) Asimetris ( )

6. Wajah
a. Bibirsumbing ( )
b. Sumbinglangit-langit / palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. LingkarPerut ........................ cm
c. Liver : Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
Tidakteraba ( )

8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksiderajat 0 ( ) ; derajat 1 ( ) ; derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

9. Paru-paru
a. Suaranafaskanankirisama ( ) Tidaksama ( )
b. Suaranafasbersih ( ) rochi ( ) Tidaksama ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
c. Respirasispontan ( ) Tidakspontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Oxihood
 ( ) nasal kanul
( ) O2 / incubator
KonsentrasiO2 : .................. Ltr / menit
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekunsi .........................
b. Mumur ( ) PMI ( ) ;Lokasi : ......................
c. Waktupengkisiankapiler .........................
d. Denyutnadi : ...................................

Nadi Keras Lemah Tidakada

Brakialkanan
Brakialkiri
Femoral kanan
Femoral Kiri

11. Ekstremitas
Gerakanbebas ( ) ROM Terbatas ( ) Tidakterkaji ( )
Ekstremitasatas Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : ............................
Ekstremitasbawah Normal ( ) Abnormal ( )
Tidakterkaji ( )
Panggul Normal ( ) Abnormal ( )
Tidakterkaji ( )
12. Umbilikus
Normal ( ) abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( )Abnormal
Sebutkan : ............................

14. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

15. Spina Normal ( ) Abnormal ( )

16. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosispada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruhtubuh ( )
b. Kemerahan (rash ) ( )
c. Tandalahir : ( ) ; sebutkan : ......................
d. Turgor kulit : elastis ( ) Tidakelastis ( ) edema ( )
e. Lanugo

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturansuhu ( )
Inkubator ( ) suhuruang ( ) Boksterbuka ( )
b. Suhukulit : ................................
 RIWAYAT SOSIAL
Strukturkeluarga( genogramtigagenerasi)
- Antisipasivspengalamannyatakelahiran : ...........................................
- Budaya : ...........................................
- Suku : ............................................
- Agama : ............................................
- BahasaUtama : ............................................
- PerencanaanMakananBayi : ............................................
- Masalahsosial yang penting : ............................................
- Hubungan orang tuadanbayi : ............................................

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
MemanggilNama
Kontakmata

- Orang terdekat yang dapatdihubungi : ..........................................

- Orang tuaberesponterhadappenyakitYa ( ) Tidak ( )
Respon : ..............................................
- Orang tuaberesponterhadaphospitalisasiYa ( ) Tidak ( )
Respon : ..............................................

Riwayatanaklain :
Jeniskelaminanak Riwayatpersalinan Riwayatimunisasi

- Data tambahan (pemeriksaanDiagnostik)

Resume hasilpengkajian( riwayatmasukhinggasaatini)

Analisa Data

Prioritasmasalah

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggalpengkajian : Namapasien : An. AlamatRumah :

Namamahasiswa : Umur : Nama ayah/Ibu :
Ruangpraktek : Jeniskelamin : Tlp.Yangdihubungi :
NamaDokter : No. Rekammedis : Diagnosamedis :
 No Dx.Keperawatan Tujuan IntervensiKeperawat RasionalTindakan
( DO dan DS) an

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl.Pengkajian : NamaPasien : An.

NamaMhs : Umur :
Ruangpraktek : Jeniskelamin :
Namadokter : No. RekamMedis :

IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN