Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah yang saya terima dari Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Hindu Kementerian Agama dengan nilai Rp.1.800.000,-(Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah).
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah
(BSU) yang saya terima tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara saya bersedia mengganti kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Saya bertanggungjawab atas bukti-bukti penggunaan dana Bantuan
Pemerintah dari Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Hindu Kementerian Agama, dan saya simpan sebagai dokumen yang sah untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional serta dapat dipertanggungjawabkan menurut hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.