DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 01-02-2021/ 10.30 WIB Ruang : Seruni

Tgl. Pengkajian : 08-02-2021/10.00 No. Register : 3080xx
Diagnosa Medis : Post Orif Femur + Bune Graft

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. L Suami / Istri / Orang tua :
Tanggal lahir : 24 Mei 1999 Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Seputih Mayang Jember
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Bahasa : Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Ny. M
Pekerjaan : Karyawan Koperasi Alamat : Seputih Mayang Jember
Status : Belum Menikah
Alamat : Seputih Mayang Jember

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada lutut kaki kiri

C. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan 2 bulan yang lalu klien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan posisi klien
berbaring dengan tidak sadarkan diri dan bagian paha kaki kiri atau Ekstremitas atas sinistra klien
mengalami luka. Lalu klien di bawa di Rs Soebandi untuk menjalani perawatan dan dilakukan
operasi. Pada tanggal 05 februari 2021 klien kembali MRS Rs Soebandi untuk menjalani
perawatan kembali dan di lakukan operasi yang ke 2 yaitu post orif femur di bagian pada
keesokan harinya.

D. PENGKAJIAN
1. DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
P = Klien mengatakan kaki kirinya nyeri
Q = Klien mengatakan nyerinya terasa panas.
R = Klien mengatakan bagian yang terasa nyeri adalah bagian kaki kirinya bagian yang telah
dioperasi
S = Klien mengatakan skala nyeri 6 (Sedang) sampai membuat klien merintih
T = Nyeri muncul secara tiba- tiba terutama saat bergerak selama kurang lebih 5 menit

DATA OBJEKTIF
B 1 = Pada sistem pernapasan didapatkan bahwa klien tidak mengalami gangguan pernafsan,
napas spontan, sesak (-), RR: 20x/menit
B 2 = TD: 120/ 80 mmHg, N: 78x/ menit, iktus kordis tidak tampak, tidak terdapat bunyi
jantung tambahan, terdengar jantung s1 s2 tunggal (lub/dub)
B 3 = Kesadran composmentis, GCS 456, Bentuk kepala bulat, tidak ada luka, rambut
berwarna hitam, mata terlihat sayu, konjungtiva pucat, pada leher tidak ada luka dan
benjolan, bentuk telingan simentris diantara kanan dan kiri, mukosa bibir kering
B 4 = Frekuensi BAK 4-5x sehari, warna kuning, karakteristik jernih
B 5 = Perut datar, tidak terdapat lesi, tidak kemerahan, perut terasa sedikit keras, tidak ada
nyeri tekan, suara timpani
BAB 1x sehari, karakteristik keras
B 6 = Bagian paha kiri terpasang perban post operasi,
55
5 3
E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d Klien mengatakan nyeri dengan
skala nyeri 6
2. Gangguan mobilisasi fisik b.d nyeri d.d bagian paha sinistra terpasang perban post operasi

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
MANAJEMEN NYERI
Observasi
1. Melakukan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
2. Monitor lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kuantitas, intensitas nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
5. Monitor efek samping pemberian analgetik
Terapeutik
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri: Distraksi
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri: teknik relaksasi
8. Ciptakan lingkungan yang memperberat nyeri
Edukasi
9. Jelaskan penyebab nyeri
10. Jelaskan strategi meredakan nyeri dengan distraksi dan relaksasi
11. Menganjurkan untuk menggunakan teknik nonfamakologi yang telah diajarkan saat nyeri
muncul
Kolaborasi
12. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik: ketorolac

DUKUNGAN MOBILISASI
Observasi
1. Identifikasi melakukan pergerakan
2. Monitor adanya nyeri
3. Identifikasi informasi dari rehabilitasi medik
4. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
5. Monitor kondisi umum selama melakukan melakukan mobilisasi
Terapeutik
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
7. Fasilitasi melakukan pergerakan
Edukasi
8. Ajarkan mobilisasi dini sederhana yang harus dilakukan
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian antibiotik cefriaxone

G. IMPLEMENTASI
1. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kuantitas, intensitas nyeri
frekuensi nyeri sering dan muncul dengan tiba- tiba
3. Mengidentifikasi skala nyeri
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri
5. Memonitor keberhasilan terapeutik yang telah diberikan
6. Memonitor efek samping pemberian analgetik ketorolac dan sntagetik
7. Memerikan informasi teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri: Distraksi
8. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri: Teknik relaksasi
9. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri dengan imobilisasi
10. Menjelaskan penyebab nyeri adalah hal yang wajar pasca operasi
R: Klien tampak paham dan setuju
11. Menelaskan strategi meredakan nyeri dengan distraksi dan relaksasi
12. Menginformasikan untuk menggunakan teknik nonfamakologi yang telah diajarkan saat nyeri
muncul
13. Memberian analgetik ketorolac
16. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
17. Memberikan antibiotik cefriaxone
H. EVALUASI
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi)
S : Klien mengatakan nyeri nya sudah berkurang dari sebelumnya
O : Kesadaan klien composmentis, ekspresi wajah rileks, tidak nampak reaksi alergi pemberian
analgteik
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri

Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilisasi fisik b.d nyeri

S : Klien mengatakan masih takut menggerakkan kakinya
O : Ekstremitas atas sinistra klien belum bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi gangguan mobilitas fisik

Jember, 09 Februari 2021

Mengetahui

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Ns. Siswoyo., S. Kep) (Eva Meiroikhatul Jannah., S. Kep)