BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus pada Kehamilan

A. Definisi

B. Etiologi

C. Klasifikasi

D.

E.

2.2 Persalinan Prematur

A. Definisi

Persalinan prematur (preterm labor) didefinisikan sebagai keadaan adanya

kontraksi uterus yang teratur yang terjadi sebelum usia gestasi 37 minggu dan

berkaitan dengan perubahan serviks. Seringkali sulit untuk mendiagnosis

persalinan prematur karena tidak adanya pengukuran yang pasti. Kurangnya

kriteria diagnostik menunjukkan masalah, karena penatalaksanaan tampaknya

lebih efektif apabila dimulai pada awal proses persalinan prematur.

Kelahiran prematur (preterm birth) adalah kelahiran bayi yang terjadi

sebelum selesainya 37 minggu (259 hari) masa gestasi. Akibat dari kelahiran

prematur terjadi dengan meningkatnya tingkat keparahan dan frekuensi bayi yang

lahir pada usia gestasi yang lebih dini. Selain kematian perinatal pada janin yang

berusia sangat muda, komplikasi umum yang terjadi pada bayi dengan kelahiran

prematur meliputi sindrom gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikular,

necrotizing enterocolitis, sepsis, gangguan neurologi, dan kejang. Morbiditas

jangka panjang yang dikaitkan dengan kelahiran prematur meliputi displasia

bronkopulmoner dan perkembangan yang abnormal, termasuk cerebral palsy.

Kelahiran prematur dapat diklasifikasikan menurut presentasi umum

menjadi dua yaitu persalinan prematur spontan dan persalinan prematur

terindikasi. Sekitar 40% hingga 50% kelahiran prematur terjadi akibat dari

persalinan prematur spontan dengan membran yang intak; 25% hingga 40%

kelahiran prematur terjadi akibat dari ketuban pecah dini preterm. 20% hingga

30% kelahiran prematur terjadi setelah pemberikan intervensi yang

dipertimbangkan untuk dilakukan pada berbagai komplikasi ibu atau obstetri

(contoh: eklampsia). (Laube DW, et al. Obstetrics and Gynecology. Sixth

Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters

Kluwer;2010.) (American College of Obstetricians and Gynecologists. FAQs

Preterm Labor and Birth [Internet]. ACOG. 2020 [cited 8 Februari 2021].

Available from: https://www.acog.org/womens-health/faqs/preterm-labor-

and-birth )

B. Etiologi

Persalinan prematur spontan dapat disebabkan karena beberapa penyebab

utama berikut

a. Distensi uterus dan perubahan serviks yang prematur

Distensi uterus seperti pada kehamilan multifetal dan hidramnion dapat

meningkatkan risiko kelahiran prematur. Hal ini mungkin terjadi karena distensi

uterus dini berperan dalam inisiasi ekspresi contraction-associated proteins

(CAPs) dalam miometrium, yang menyebabkan hilangnya ketenangan

miometrium yang terjadi secara prematur.

Distensi uterus yang berlebihan juga mengarah pada aktivasi dini kaskade

endokrin plasenta-fetus. Kenaikan dini dari hormon maternal yaitu corticotropin-

releasing hormone (CRH) dan kadar estrogen lebih jauh dapat berakibat pada

meningkatnya ekspresi gen CAP di miometrium. Pada akhirnya, pengaruh

regangan uterus harus dipertimbangkan kaitannya dengan kondisi serviks.

Contohnya, panjang serviks merupakan salah satu faktor risiko penting untuk

kelahiran prematur pada kehamilan multifetal. Peningkatan regangan uterus dan

aktivitas endokrin yang terjadi secara prematur dapat menginisiasi kejadian yang

menggeser waktu aktivasi uterus, termasuk pematangan serviks yang prematur.

b. Stress maternal-fetal

Stress diartikan sebagai suatu kondisi atau keadaan yang merugikan yang

mengganggu fisiologis normal atau fungsi psikologis seorang individu. Persalinan

prematur dikaitkan dengan aktivasi dini kaskade endokrin adrenal fetus-plasenta,

kadar hormon estrogen maternal akan mungkin meningkat secara prematur.

Secara fisiologis, peningkatan kadar estrogen yang prematur dapat mengganggu

ketenangan miometrium dan mempercepat pematangan serviks.

Stressor yang mengaktivasi kaskade hormon mungkin luas dan respon

stress bergantung pada stressor. Sebagai contoh, kadar CRH atau estriol secara

prematur meningkat pada kelahiran prematur berkaitan dengan infeksi dan

kehamilan multifetal tetapi tidak pada wanita hamil dengan stress yang dirasakan.
Stress psikologis yang kronis misalnya karena diskriminasi ras, tampaknya

mendorong gangguan kompetensi imun seluler.

c. Infeksi

Bakteri memiliki akses masuk ke jaringan intrauterin melalui: (1) transfer

transplasental dari infeksi sistemik maternal, (2) aliran retrograde infeksi menuju

kavitas peritoneal melalui tuba fallopi atau (3) infeksi asenden dengan bakteri dari

vagina dan serviks. Infeksi asenden terjadi paling umum. Tingkat infeksi

intrauterin diklasifikasikan oleh Goncalves menjadi 4 tingkat yaitu tingkat I

(bakterial vaginosis), tingkat II (infeksi desidua), tingkat III (infeksi amnion), dan

tingkat IV (infeksi fetus sistemik). Perkembangan dari tahap-tahap ini

diperkirakan meningkatkan kejadian kelahiran prematur dan morbiditas neonatus.

Infeksi yang terjadi akan memunculkan respon inflamasi terhadap

pathogen yang menginfeksi intrauterin. Respon inflamasi akan menghasilkan

sitokin-sitokin yang berperan mendorong rangkaian respon sebagai berikut: (1)

peningkatan sintesis sitokin lainnya seperti IL-1, IL-8 dan TNF alfa, (2)

proliferasi, aktivasi dan migrasi leukosit, (3) modifikasi matriks protein

ekstraseluler, dan (4) efek mitogenik dan sitotoksik seperti demam dan respon

fase akut.

Sitokin IL-1 mendorong pembentukan prostaglandin dalam banyak

jaringan, termasuk miometrium, desidua, dan amnion. Pentingnya peran

prostaglandin pada kelahiran prematur yang diperantarai infeksi didukung dengan

adanya observasi/penelitian bahwa inhibitor prostaglandin dapat menurunkan laju

kelahiran prematur yang diinduksi-LPS baik pada tikus dan primata. Hambatan
pada siklooksigenase-2 menghambat persalinan prematur yang diperantarai

inflamasi pada tikus. Jadi, tampaknya ada kaskade kejadian ketika respon

inflamasi diinisiasi, yang dapat menyebabkan persalinan prematur. (Cunningham

FC, et al. Williams Obstetrics. 24 th Edition. US: McGraw-Hill

Education;2014.)

Persalinan prematur mungkin merupakan jalur akhir dari sejumlah proses

patologis. Empat proses utama meliputi:

a. Aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal ibu atau janin yang berkaitan

dengan stress maternal atau janin.

b. Inflamasi desidua-korioamnion atau inflamasi sistemik yang disebabkan oleh

infeksi.

c. Perdarahan desidua.

d. Distensi uterus patologis. (Laube DW, et al. Obstetrics and Gynecology.

Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters

Kluwer;2010.)

C. Faktor Risiko

Terdapat banyak faktor risiko yang dikaitkan dengan persalinan prematur.

Faktor risiko terkuat adalah kehamilan multifetal. Apabila sebelumnya mengalami

kelahiran prematur maka risiko kelahiran prematur pada kehamilan berikutnya

meningkat dan terus meningkat pada setiap kehamilan berikutnya. Wanita Afrika-

Amerika memiliki tingkat kejadian kelahiran prematur yang lebih tinggi berkaitan

dengan persalinan prematur atau ketuban pecah dini prematur, dibandingkan

dengan kelompok ras dan etnis lainnya.

Berikut beberapa faktor yang berkaitan dengan persalinan prematur: (Cobo T,

Kacerovsky M, Jacobsson B. Risk factors for spontaneous preterm delivery.

Int J Gynecol Obstet. 2020;150:17-23.)

a. Faktor demografi

 Usia maternal

 Ras/Etnis

 Body Mass Index (BMI)

 Merokok

 Stress maternal

 Tingkat pendidikan, kemiskinan dan faktor sosial lainnya

b. Faktor obstetri dan ginekologi

 Jarak antar kehamilan

 Riwayat obstetri terdahulu

 Kuretase uterus

 Faktor serviks

 Panjang serviks yang pendek

 Malformasi uterus

c. Komplikasi terkait kehamilan saat ini

 Perdarahan uterus kehamilan trimester kedua dan ketiga

 Malformasi janin

 Kehamilan multiple

 Infeksi maternal sistemik dan bakterial vaginosis

  Infeksi/inflamasi intra-amniotik subklinis

 Disbiosis vagina mikroba dan persalinan prematur

D. Manifestasi Klinis

Berikut tanda dan gejala persalinan prematur:

a. Kram seperti menstruasi

b. Nyeri punggung yang lambat dan tumpul

c. Tekanan abdomen

d. Tekanan pelvis

e. Kram abdomen (dengan atau tanpa diare)

f. Peningkatan atau perubahan discharge vagina (kental, berair, light bloody)

g. Kontraksi uterus, sering tidak terasa nyeri

E. Manajemen Persalinan Prematur

Jika gejala persalinan prematur dijumpai pada seorang pasien, dokter

spesialis obstetri atau professional kesehatan dapat melakukan sejumlah tes

tertentu. Pemeriksaan ultrasound transvaginal dapat dilakukan untuk mengukur

panjang serviks. Kadar protein yang disebut fibronectin fetus dalam sekret vagina

juga diperiksa. Adanya protein ini dikaitkan dengan persalinan prematur. Hasil

dari tes ini dapat membantu menentukan apakah seorang pasien hamil perlu

dirawat inap atau memerlukan perawatan khusus segera.

Jika ada kemungkinan bayi mendapat manfaat dari penundaan persalinan,

medikasi dapat diberikan untuk (1) membantu pematangan paru dan organ janin

(pemberian kortikosteroid), (2) membantu mengurangi risiko cerebral palsy

(pemberian MgSO4), (3) membantu memperpanjang kehamilan sehingga kedua

obat yang disebutkan sebelumnya memiliki waktu untuk bekerja (pemberian

tokolitik). Bila persalinan prematur telah terjadi terlalu lama untuk dihentikan atau

ada alasan sehingga bayi harus dilahirkan lebih awal, mungkin diperlukan untuk

segera melahirkan bayi.

Kortikosteroid

Kortikosteroid merupakan obat yang melintasi plasenta dan membantu

mempercepat perkembangan paru-paru, otak, dan organ digestif janin.

Kortikosteroid adalah obat yang paling disukai untuk membantu perkembangan

janin ketika diberikan pada usia kehamilan antara 24 minggu hingga 34 minggu,

tetapi pertimbangan pemberian juga dapat diberikan antara usia kehamilan 23 dan

24 minggu. Jika seorang pasien hamil diperkirakan akan melahirkan dalam waktu

1 minggu, pemberian regimen tunggal kortikosteroid dapat diberikan. Kerja

kortikosteroid memerlukan waktu 2 hari setelah dosis pertama diberikan untuk

manfaat paling baik didapatkan, terkadang manfaat terjadi dalam 24 jam setelah

pemberian. Selain itu, satu jenis kortikosteroid dapat membantu mengurangi

masalah paru-paru dan pernapasan janin jika pasien melahirkan antara usia

kehamilan 34 dan 37 minggu.

Magnesium Sulfat

Magnesium sulfat adalah obat yang dapat diberikan jika ibu hamil di usia

kehamilan kurang dari 32 minggu yang sedang dalam persalinan prematur dan

memiliki risiko melahirkan dalam 24 jam berikutnya. Obat ini dapat membantu

menurunkan risiko cerebral palsy yang dikaitkan dengan kelahiran prematur dini.

Efek samping minor pada ibu hamil berupa mual, diare dan kelemahan.
Tokolitik

Tokolitik adalah obat yang digunakan untuk menunda persalinan untuk

waktu yang singkat (hingga 48 jam). Obat ini memberikan kesempatan

kortikosteroid atau magnesium sulfat untuk diberikan, menunda kehamilan hingga

pasien dirujuk ke rumah sakit yang memiliki perawatan khusus untuk bayi

prematur. Magnesium sulfat juga dapat berperan sebagai obat tokolitik.

Obat tokolitik memiliki efek samping yang berbeda tergantung dari jenis

obat. Tokolitik diberikan apabila manfaatnya lebih besar daripada risiko. Wanita

hamil dengan gejala persalinan prematur tetapi tidak ada perubahan pada serviks,

tidak mendapat manfaat dari pengobatan tokolitik.