Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang MATARAM

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0234B0031120P000219

0234B0031120P000219
FKTP : Jepun Klinik(0234B003)
Kabupaten / Kota :
KAB. LOMBOK BARAT(0234)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD PATUT PATUH PATJU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DEWA MADE WARTANA Umur : 43 Tahun : 21-May-1977

No. Kartu BPJS : 0001864943572 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Pulpitis (K04.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


18 November 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Nov-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00


drg.NI KADEK SUARI SUMA DEWI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Feb-2021

Anda mungkin juga menyukai