LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka,
Kecamatan Pemenang, Kabupaten Lombok Utara
Telp. 082340892847 e_mail: nipahpuskesmas40@yahoo.com

Nipah, Februari 2019

Kepada
No : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Kabupaten Lombok Utara
Perihal : Tagihan klaim RI dan RJ pasien di -
Bansos bulan Januari 2019 di
Puskesmas Nipah Tanjung

Dengan hormat, sehubungan dengan pelayanan perawatan Rawat Inap

dan Rawat Jalan pasien penerima Bantuan Sosial ( Bansos ) Kabupaten
Lombok Utara bulan Januari 2019 di UPT BLUD Puskesmas Nipah, dengan
total Klaim sebesar Rp ( ) dengan perincian sbb :

1. RI Januari 2019 Rp xxxxxxxxxx

2. RJ Januari 2019 Rp xxxxxxxxxx
Jumlah……………………………. Rp xxxxxxxxxxxx
( xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

Untuk pembayaran tagihan klaim biaya dimaksud dapat ditransfer melalui

Rekening Bendahara Penerimaan UPT BLUD Puskesmas Nipah pada Bank
NTB SYARIAH Cabang , Nomor Rekening :
Sebagai bahan kelengkapan tagihan klaim, bersama ini kami lampirkan
rincian biaya perawatan dan tindakan pasien pada UPT BLUD Puskesmas
Nipah.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

Suparman , SKM
NIP. 19690502 199003 1 016