Kode. F-2.

29
KODE F-2.29
Pemerintah Desa / Kelurahan : Ket : Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan
Kecamatan : Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten/Kota : Lembar 3 Untuk Desa/Kelurahan
Lembar 4 Untuk Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kepala Keluarga :

JENAZAH
1. NIK
2. Nama lengkap :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
4. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn Umur
5. Tempat lahir : Kode Prov. Kode Kab.
6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
9. Anak ke 1, 2, 3, 4, ………..
10. Tanggal kematian : Tgl Bln Thn
11. Pukul :
12. Sebab Kematian : 1. Sakit biasa / tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
13. Tempat kematian :
14. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
___________________ b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur
: Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
____________________ b. Kecamatan d. Provinsi

………………, …………………. 20
Kepala Desa/Lurah

( ……………………………… )
272
 Kode . F-2.28

KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Hubungan dengan yang mati : …………………………………………………………………

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Tanggal lahir/umur : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada :

Hari : …………………………………………………………………
Tanggal Kematian : …………………………………………………………………
Pukul : …………………………………………………………………
Bertempat di : …………………………………………………………………
Penyebab kematian : …………………………………………………………………
Bukti kematian : …………………………………………………………………

……………., ……………… 20…

Pelapor,

( …………………………………….)

271
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………

Nomor KK : ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa data–data dalam berkas yang saya lampirkan
untuk pengurusan penerbitan akta kematian

Nama : ………………………………………………………………………

Tempat /tgl kematian : …………………………………………………………………………

Anak ke : …………………………………………………………………………

Nama ayah : …………………………………………………………………………

Nama ibu : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan apabila

pernyataan saya tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi pidana sebagaimana
ditentukan dalam pasal 93 Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang
Administrasi Kependudukan bahwa “Setiap Penduduk yang dengan sengaja
memalsukan surat dan /atau dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam
melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan /atau denda paling banyak
Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)” dan dokumen yang diterbitkan akibat
dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Malang, ……………..…………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

……………………………….
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN
DATA KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :

NIK :

No. KK :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Status Hubungan Keluarga :

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama :

NIK :

No. KK :

Tempat , tgl lahir :

Alamat :

Telah meninggal dunia pada tangal.........................…., Pukul……………….…....

di alamat ……………………………………………………………………………………….

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan apabila

pernyataan saya tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi pidana
sebagaimana ditentukan dalam pasal 93 Undang – Undang Nomor 23 Tahun
2006 tentang Administrasi Kependudukan bahwa “Setiap Penduduk yang
dengan sengaja memalsukan surat dan /atau dokumen kepada Instansi
Pelaksana dalam melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa
Penting dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/
atau denda paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)” dan
dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan

penerbitan Akta Kematian.

Malang, …………………….

Materai
Rp.6000

……………………………
( Nama terang )

Mengetahui :
Ketua RT Kepala Desa/Lurah Ketua RW

…………….………… ………….….…………. …………………………

 DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN MALANG

AKTA KEMATIAN

 Bagi WNI, persyaratan sebagai berikut :

1) Mengisi Formulir Pelaporan Kematian
(Form. F-2.28);
2) Surat Keterangan Kematian (Form. F-2.29)
dengan mencantumkan nama dan identitas
2 (dua) orang saksi disertai foto copy KTP-el;
3) Surat Kematian dari Rumah Sakit/dokter (asli);
4) Foto copy Kartu Keluarga (KK) dan KTP yang
bersangkutan;
5) Foto copy KTP pelapor.

 Bagi WNA, persyaratan sebagai berikut :

1) Mengisi Formulir Pelaporan Kematian Orang
Asing (Form. F-2.30);
2) Surat Keterangan Kematian dari Instansi
Pelaksana (Form. F-2.31) dengan mencantumkan
nama dan identitas 2 (dua) orang saksi disertai
foto copy KTP-el;
3) Surat Kematian dari Rumah Sakit/dokter (asli);
4) Foto copy Kartu Keluarga (KK) dan KTP bagi
Orang Asing yang memiliki ijin tinggal tetap;
5) Foto copy Surat Keterangan Tempat Tinggal
(SKTT) bagi orang Asing yang memiliki ijin
tinggal terbatas;
6) Foto copy Pasport dan Visa bagi orang Asing
yang memiliki ijin kunjungan;
7) Foto copy kartu identitas pelapor.