KOP SURAT

(sesuai kop surat RT/RW/Desa/Kelurahan tempat masing-masing anggota kelompok)

SURAT KETERANGAN
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Menerangkan bahwa nama-nama berikut :

No Nama Jabatan
1 Dosen
2 Mahasiswa
dst

Telah melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat berupa memberikan pendidikan

kesehatan online pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Topik :
Sasaran :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….., …………….. 2021

Ketua/Kepala ………
……………………………

Ttd dan stampel basah

(………………………………)