PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Bidang SMP Seksi Sarana Prasarana SMP
Alamat : Jl. Pembangunan No 179 Garut 44151 Telp (0262) 233155
INSTRUMEN PENJARINGAN DATA
SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
Tahun 20….

RAYON 1

A. Identitas Sekolah :
1. Nama Sekolah : SMPIT AL KHOIRIYYAH
2. NPSN : 20261941
3. Alamat : Jalan : Jl. A Yani Timur No. 403
Desa / Kecamatan : Karangpawitan
Kabupaten : Garut
Email : Smpit.alkhoiriyyah@yahoo.co.id
No Tlp : 0262 2244805
4. Nama Kepala Sekolah : Erna Marliana, S.Pd
No HP :
5. Kategori Sekolah :
6. Tahun Didirikan/Th Beropersi : 2005
7. Kepemilikan Tanah :
Luas Tanah :
Luas Bangunan :
9. Nomor Rekening Rutin Sekolah (BJB) :
Pemegang Rekening :
Nama Bank :
Cabang :
*Data Harap di isi

B. Identitas Yayasan Untuk Sekolah Swasta

1. Nama Yayasan : Yayasan Dahlan Al Maymunah
2. Ketua Yayasan : Drs. Arief Rahman Dahlan
3. Alamat Yayasan : Jalan : Jl. A Yani Timur No. 403
Desa / Kecamatan : Lebak Jaya
Kabupaten : Garut
Email : ..........................................................
No Tlp : ..........................................................

C. Data Siswa 3 Tahun Terakhir :

Tahun Ajaran Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Total
siswa siswa siswa siswa
2018/2019
rombel rombel rombel rombel
siswa siswa siswa siswa
2019/2020
rombel rombel rombel rombel
siswa siswa siswa siswa
2020/2021
rombel rombel rombel rombel
D. Data Ruang Kelas
Jumlah Rung Kelas Asli
Jumlah Ruang Lainnya Jumlah Ruang Kelas
Ukuran Ukuran Ukuran Jumlah d =
yang digunakan untuk yang digunakan untuk
7 x 9 m2 ˃ 63 m2 < 63 m2 (A+B+C)
Ruang Kelas (E) Ruang Kelas F = (D+E)
(A) (B) (C)
Jumlah Ruang :
Ruang Kelas Ruang :
Yaitu :

E. Data ruang lainnya

Jenis Ruang Jumlah Ukuran (....x ....m)
1. Ruang Kepala Sekolah
2. Ruang Tata Usaha
3. Ruang Guru
4. Ruang Lab. IPA
5. Ruang Lab. Komputer
6. Ruang Lab. Bahasa
7. Ruang Perputakaan
8. Rung Kesenian
9. Rumah Dinas Kepsek
10. Rumah Dinas Penjaga Sekolah
11. Gedung Serbaguna (AULA)
12. Tempat Ibadah (Mushola)
13. Kantin Sekolah
14. Toilet Kepala Sekolah
15. Toilet Guru
16. Toilet TU
17. Toilet Siswa :
a. Laki-laki
b. Perempuan
18. Pagar / benteng Sekolah
*Mohon diisi untuk ukuran data ruang lainnya

F. Sebutkan jenis ruang yang diusulkan untuk diperbaiki (Beri Tanda x) :

Ruang Kelas Jumlah Keterangan

Ruang Kepala Sekolah Jumlah

Ruang Tata Usaha Jumlah

Ruang Guru Jumlah

Ruang Lab. IPA Jumlah

Ruang Lab. Komputer Jumlah

Ruang Lab. Bahasa Jumlah

Ruang Perpustakaan Jumlah

Ruang Kesenian Jumlah

Rumah Dinas Kepsek Jumlah

 Rumah Dinas Penjaga Sekolah Jumlah

Gedung Serba Guna (Aula) Jumlah

Tempat Ibadah (Mushola) Jumlah

Kantin Sekolah Jumlah

Toilet Kepala Sekolah Jumlah

Toilet Guru Jumlah

Toilet TU Jumlah

Toilet Siswa:
a. Laki-laki Jumlah
b. Perempuan Jumlah

* Untuk Ruang Kelas yang akan diperbiki mohon dijelaskan dan di beri keterangan
Contoh : Jumlah ruang kelas yang rusak 4 (VII/a, VII/F, VIIC dan IX I)

G. Beri tanda silang (x) pada bagian yang mengalami kerusakan pada jenis ruang yang telah disebutkan
diatas
1. RUANG KELAS (VII.....)
Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

2. RUANG KEPALA SEKOLAH

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

3. RUANG TATA USAHA

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

 Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

4. RUANG GURU
Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

5. RUANG LABORATORIUM IPA

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

6. RUANG LABORATORIUM KOMPUTER

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

7. RUANG LABORATORIUM BAHASA

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

8. RUANG PERPUSTAKAAN
Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

9. RUANG KESENIAN
Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

10. RUMAH DINAS KEPALA SEKOLAH

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

11. RUMAH DINAS PENJAGA SEKOLAH

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

12. GEDUNG SERBAGUNA (AULA)
Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

13. GEDUNG SERBAGUNA (AULA)

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

14. TEMPAT IBADAH (MUSHOLA)

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

15. KANTIN SEKOLAH

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

16. TOILET KEPALA SEKOLAH
Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

17. TOILET GURU

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

18. TOILET TATA USAHA

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

19. TOILET KEPALA SEKOLAH

Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

 20. TOILET SISWA
a. Laki-laki
Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

b. Perempuan
Penutup atap dan kelengkapannya Kusen pintu dan jendela

Kuda kuda atap Daun pintu dan jendela

Rangka dan Penutup plafond Lantai

Dinding Cat dinding dan plafond

Pondasi Aksesoris pintu dan jendela

*Khusus untuk ruang kelas apabila terdapat bangunan yang rusak lebih dari satu (1) tinggal menambah
lagi kebawah kolom nya dan diberi keterangan.

H. Kebutuhan Perlatan / Alat Pendukung Pembelajaran

NO MAPEL JENIS PERALATAN JUMLAH
1. Pendidikan Jasmani Olahraga Dan
Kesehatan (PJOK)
2. Bahasa Insonesia
3. Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)
4. Seni Budaya Dan Keterampilan (SBK)
5. Semua MAPEL
*Silahkan diisi sesuai dengan kebutuhan sekolah (perlatan dan buku referensi)

I. Site Plan Sekolah

Garut,
Kepala Sekolah

……………………………………..
NIP : ………………………………..
21. CATATAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala SMP …………………………………. Garut,

Tim Monev,

1. …………………………………….( )

2. …………………………………….( )
……………………………………………………..
NIP.
3. …………………………………….( )