DAFTAR PASIEN DALAM PENGAWASAN & ORANG DALAM PEMANTAUAN

Dalam Rangka Kewaspadaan Infeksi Novel Coronavirus (Covid-19)

Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2020
Gejala: Faktor risiko
2.     Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih:
1. Riwayat
3. Pneumonia
perjalanan ke b.     Bekerja atau c.      Memiliki 3. Memiliki riwayat
ringan hingga
China atau mengunjungi fasilitas riwayat kontak perjalanan ke
TANGGAL berat berdasarkan NEGARA TERJANGKIT ASAL
NO NAMA SEX KAB/KOT ALAMAT HP 1. Demam/ 2. Batuk/ Pilek/ wilayah/negara a.     Riwayat kontak kesehatan yang dengan hewan Wuhan dan KRITERIA
LAHIR gejala klinis KEDATANGAN
Riwayat demam Nyeri tenggorokan yang terjangkit erat dengan kasus berhubungan dengan penular (jika memiliki (demam
dan/atau
dalam waktu 14 konfirmasi 2019- pasien konfirmasi 2019- hewan penular ≥38oC) atau ada
gambaran
hari sebelum nCoV; ATAU nCoV di China atau sudah riwayat demam
radiologis
timbul gejala wilayah/negara yang teridentifikasi);
terjangkit; ATAU ATAU

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 KETERANGAN KESIMPULAN

TANGGAL KEDATANGAN DI TANGGAL BERAKHIR

TEMPAT RAWAT/ KARANTINA
INDONESIA-NTB PEMANTAUAN
Mulai Muncul
KEDUDUKAN KEWARGANEGARAAN PEKERJAAN Posisi Saat ini Tanggal DIAGNOSA KONDISI SAAT INI KET. LAINNYA
Gejala