BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. IdentitasPasien

Nama : Ny. I
No. DM : 22 62 53
Tanggal lahir : 20-10-1983
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Menikah : Sudah menikah
Alamat : Jl.Aspol, Klovkamp
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 25 Januari 2021
Tanggal KRS : 03 Februari 2021

1.2. Anamnesis

Keluhan Utama :

Kejang dan nyeri kepala

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD DOK II dengan kejang yang terjadi selama
lebih dari 5 menit sebanyak 3 kali dalam 1 jam, Setelah kejang pasien
mengeluh sakit kepala, merasa gelisah (+) lemas (+), mual (+), muntah (-).Jika
minum obat kejang pasien merasakan nyeri ulu hati, batuk (-), sesak (-), demam
(+), mata bergerak ke satu sisi secara berulang (+), kesulitan bicara (+)
penurunan perhatian (+), mulut berkedut (-), mata pasien bergerak ke satu sisi
secara berulang-ulang, anggota gerak bagian kanan agak sulit digerakan. Pasien
mengalami kejang pertama kali tahun 2004.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengalami kejang pertama kali tahun 2004 umum tonik klonik, dan
minum OAE carbamazepine, vit B6, asam folat, cataflam dan kalmeco. Riwayat
trauma (-), riwayat angkat berat (-), riwayat makan-makanan kaleng
berlebihan (-), Riwayat hipertensi (-), kencing manis (+), penyakit jantung (-),
Penyakit ginjal (-),kolesterol tinggi (-), asam urat(-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien. Riwayat hipertensi (-), kencing manis (-), Kolesterol (-), Penyakit Ginjal
(-), Penyakit Jantung (-).

Riwayat Sosial dan Kebiasaan:

- Pasien adalah Ibu rumah tangga

- Pasien sudah menikah

- Merokok (-)

- Meminum alkohol (-)

1.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

VITAL SIGN :
 Tekanan Darah : 120 /90 mmHg

 Denyut Nadi : 91 x/menit

 Pernapasan : 22 x/ menit

 Suhu Tubuh : 36.0oC

 SpO2 : 97% spontan

 BB : 47 kg

 TB : 156 kg

STATUS INTERNA STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksaan Kepala Rangsang Meningeal Interpretasi

Kepala : normocephal Kaku Kuduk (-)
Pemeriksaan Mata Kerni’g (-)
Konjungtiva : Anemis (-/-) Brudzinski I, II (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pemeriksaan Hidung Pemeriksaan Nervus Cranial :
Serumen (-/-), deformitas (-/-), perdarahan N. I (Olfaktorius) : tidak dilakukan
(-/-) N.II (optikus) : tidak dilakukan
Pemeriksaan Mulut N.III (Occulomotorius)
Bibirtampak normal, bibir sianosis (-), N.IV (Trochlearis) tidak dilakukan
oral candidiasis (-), tonsil T1/T1, faring N.VI (Abdusen) Kesan
hiperemis (-) N.V ( Trigeminus) :
Pemeriksaan Leher  Cabang 1 (Ophtalmicus)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)  Cabang II (Maxillaris) tidak
Pemeriksaan Thorax dilakukn
 Paru  Cabang III (Mandibularis)
Suara napas vesikuler (+/+), rhonki N.VII (Fascialis) : tidak dilakukan
(-/-), wheezing (-/-) N.VIII (Vestibulocochlearis) : tidak dilakukan
 Jantung N. IX (Glossopharingeus) : tidak dilakukan
Bunyi Jantung I – II reguler, mur- N.X (Vagus) : tidak dilakukan
mur (-), gallop (-). N.XI (accesorius) : tidak dilakukan
Abdomen N.XII (Hypolgsossus) : tidak dilakukan
Tampak cembung, supel, nyeri tekan
Pada bagian epigastrium, Bising usus (+)
normal Kekuatan motorik :
Ekstremitas 5 5
Ekstremitas atas : Akral teraba hangat, 5 5

Edema (-/-), CRT < 2

detik Rangsang Fisiologis
Ekstremitas bawah: Akral teraba hangat, Refleks Fisiologis Ekstremitas dextra/
Edema (-/-), CRT < 2 Extremitas sinistra
detik, ada kelemahan
 Biseps ++/++
(-)
 Triseps ++/++
Genitalia :
 Patella ++/++

 Achiles ++/++

Rangsang Patologis
Refleks Patologis Ekstremitasdextra/
 Extremitas sinistra
 Babinski -/-

 Chaddock -/-

 Oppenheim -/-

 Gordon -/-

 Schaefer -/-

 Hoffman -/-

 rommer -/-

1.4. Diagnosis

Diagnosis Klinis : - Meningoencephalitis

- Seizure sekunder

- Cephalgia

Diagnosis tambahan : - stroke infark sistim karotis (s)

- falx cerebri

- susp HFS (s)

1.5. Diagnosis Banding

- Space Occupying Lesion (SOL)

- Toxoplasma
 - Stroke

- PIS

- Bells Palsy

1.6. Planning

Hari/Tanggal Planning
25/02/2021 - IVFD NaCl 0,9% 500 c + citicolin IA + Kalmeco IA
+ diazepam IA/12 jam

- Ketorolak 2x1 (iv) 16:00

- inj Fenitoin 2x1 (iv) 13:00

- inj Omeprazol 2x1 (iv)

- cek DL, UL, KL, elektrolit

- CT scan kepala

- Acc MRS RPDW

1.7. Follow-Up Ruangan

 Tanggal S O P

26/02/2021 Kejang (-), nyeri KU: Tampak sakit - IVFD NaCl 0,9% 500 cc +
(HP 2) kepala kiri (+), mual sedang citicolin 1 amp + Kalmeco
(-), muntah (-), sesak Kes : compos mentis 1 amp + diazepam
(-), batuk (-), jika Vital Sign 1amp/12 jam
minum obat kejang TD: 120/80, N: 91x/m, - inj Ketorolac 1 amp 2x1
0
pasien mengeluh R: 22x/m, Sb: 36,0 C,
(iv) 16:00
nyeri ulu hati SpO2 : 97%
- inj Fenitoin 1 amp 2x1 (iv)
Status Generalis :
13:00
Kepala/leher : CA(-/-),
- inj Omeprazol 1 amp 2x1
SI (-/-), P>KGB(-)
(iv)
Thorax: SN vesikuler
- pdmn 2x1 (p.o)
(+/+), Rho(-/-), Whe
- CT scan kepala
(-/-). COR: BJ I-II
reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : Supel,
Nyeri Tekan
epigastrium,
BU (+)
Ekstremitas: Akral
teraba hangat, CRT <2,
Edema (-/-)
Status Neurologis :
Rangsang Meningeal:
kaku kuduk (-), kernique
sign (-), brudzinski 1 (-),
Brudzinski 2 (-),
Refleks Fisiologi :
BPR +/+, TPR +/+,
 KPR +/+, APR +/+
Refleks Patologis :
Babinski -/-, Chaddock
-/-, Oppenheim -/-,
Gordon -/-,
Kekuatan motoric :

5 5
5 5

Otonom: BAB (-), sejak

hari minggu, BAK (+)

ASSESSMENT
epilepsy umum tipe
tonik klonik

27/01/2021 Kejang (-), nyeri KU: Tampak sakit - O2 1-3 L/mnt (oksigen
(HP 3) kepala kiri (+), pipi sedang jaga)
kiri bengkak (+) , Kes : compos mentis - IVFD Nacl 0,9 % + citicolin
mual (-), muntah (-), Vital Sign 500mg 1 amp+ Kalmeco 1
sesak (-), batuk (-), TD: 120/70, N: 78x/m, amp
0
jika minum obat R: 29x/m, Sb: 36,2 C,
- Klindamisin 300 mg 1x1
kejang pasien SpO2 : 98% spontan
(p.o)
mengeluh nyeri ulu Status Generalis :
- Fenitoin 100 mg 2x1 (p.o)
hati Kepala/leher : CA(-/-),
- Clobazam 10 mg 1x1
SI (-/-), P>KGB(-)
- CPG 75 mg 1 x1
Thorax: SN vesikuler
- KSR 600 mg 1x1 (p.o)
(+/+), Rho(-/-), Whe
- Cek ul, hb, Al, At, As. Urat,
(-/-). COR: BJ I-II
reguler, murmur (-), kalium
gallop (-) - CT scan kepala non
Abdomen : Supel, kontras
Nyeri Tekan pada
epigastrium, BU (+)
Ekstremitas: Akral
teraba hangat, CRT < 2,
Edema (-/-)
Status Neurologis :
Rangsang Meningeal:
kaku kuduk (-), kernique
sign (-), brudzinski 1 (-),
Brudzinski 2 (-),
Refleks Fisiologi :
BPR +/+, TPR +/+,
KPR +/+, APR +/+
Refleks Patologis :
Babinski -/-, Chaddock
-/-, Oppenheim -/-,
Gordon -/-,
Kekuatan motoric :

4 5
4 5

Otonom:BAB (-),
BAK (+)
ASSESSMENT
-hemiparese (D) dan
parese N.7 sentral
-Seizure sekunder ec
 stroke infark
arterotrombotik
central carotis (S)
-Meningoeencephaliti
s
-Falx cerebri
-Susp HFS (S)

28/01/2021 Kejang (-), nyeri KU: Tampak sakit - -O2 1-3 L/mnt (oksigen
(Hp 4) kepala kiri (+), mual sedang jaga)
(-), muntah (-), sesak Kes : compos mentis - IVFD Nacl 0,9 % + Citicolin
(-), batuk (-), Vital Sign 500 mg 1 amp + Kalmeco
makan/minum (+/+) TD: 150/80, N: 61x/m, 1 amp
0
R: 18x/m, Sb: 37,2 C,
- Klindamisin 300 mg 1x1
SpO2 : 98%
(p.o)
Status Generalis :
- Fenitoin mg 100 mg 2x1
Kepala/leher : CA(-/-),
(p.o)
Hasil lab: SI (-/-), P>KGB(-)
- Clobazam 10 mg 1x1 (p.o)
- kadar hematokrit L Thorax: Simetris, ikut
- CPG 75 mg 1x1 (p.o)
gerak nafas, SN
33,0
- KSR 600 mg 1x1 (p.o)
vesikuler (+/+), Rho(-/-),
- Leukosit H 9,34 Whe (-/-). COR : BJ I-II - Dulcolax supp 1xII rektal
reguler, murmur (-),
- sel Limfosit
gallop (-)
L 21, 0 Abdomen :Supel, Nyeri
Tekan (-), BU(+).
- NLR H 3,34
Ekstremitas: Akral
- Cholestrol LDL teraba hangat, CRT < 2,
Edema (-/-)
 L 3,38 Status Neurologis :
Rangsang Meningeal:
- asam urat
kaku kuduk (-),
H 107,80 kernique sign (-),
terbatas, brudzinski 1 (-),
- kalium darah
Brudzinski 2 (-),

L 3,12
Refleks Fisiologi :
- CL darah BPR +/+, TPR +/+,

H 108,00 KPR +/+, APR +/+

Refleks Patologis :
Babinski -/-, Chaddock
-/-, Oppenheim -/-,
Gordon -/-
Kekuatan motoric :

4 5
4 5

Otonom: BAB (+),

BAK (+)

ASSESSMENT
- hemiparese (D) dan
parese N.7sentral
- Seizure sekunder ec
stroke infark
arterotrombotik
central carotis (S)
- Meningoeencephalitis
 - Falx cerebri
- Susp HFS (S)

29/01/2021 Kejang (-), nyeri KU: Tampak sakit - O2 1-3 L/mnt (oksigen
(HP 5) kepala kiri (+), mual sedang jaga)
(-), muntah (-), sesak Kes : compos mentis - IVFD Nacl 0,9 % + Citicolin
(-), batuk (-), Vital Sign 500 mg 1 amp + Kalmeco
makan/minum (+/+) TD: 120/80, N: 80x/m, 1 amp
0
R: 20x/m, Sb: 36,1 C,
- Klindamisin 300 mg 1x1
SpO2:99%
(p.o)
Status Generalis :
- Fenitoin 100 mg 2x1 (p.o)
Kepala/leher : CA(-/-),
- Clobazam 10 mg 1x1
SI (-/-),P>KGB(-)
- CPG 75 mg 1x1 (p.o)
Thorax: Simetris, ikut
- KSR 600 mg 1x1 (p.o)
gerak nafas, SN
- GDP = 124 (06.00)
vesikuler (+/+), Rho(-/-),
Whe (-/-). COR : BJ I-II - 2 jam PP = 194
reguler, murmur (-), - -inj ceftriaxone 2x1 g (iv)
gallop (-) - -PDMN 2x1 (p.o)
Abdomen :Supel, Nyeri - -CT scan kepala non
Tekan (-), BU normal. kontras
Ekstremitas: Akral
teraba hangat, CRT <2,
Edema (-/-)
Status Neurologis :
Rangsang Meningeal:
kaku kuduk (+),
kernique sign (-),
terbatas, brudzinski 1 (-),
 Brudzinski 2 (-),
Refleks Fisiologi :
BPR +/+, TPR +/+
APR +/+, KPR +/+
Refleks Patologis :
Babinski -/-, Chaddock
-/-, Oppenheim -/-

Kekuatan motoric :

4 5
4 5

ASSESSMENT

- hemiparese (D) dan

parese N.7sentral
- Seizure sekunder ec
stroke infark
arterotrombotik
central carotis (S)
- Meningoeencephalitis
- Falx cerebri
- Susp HFS (S)

30/01/2021 Kejang (-), nyeri KU: Tampak sakit - Oksigen 1-3 L/mnt
(HP 6) kepala kiri (+), mual sedang (oksigen jaga)
(-), muntah (-), sesak Kes : compos mentis - IVFD Nacl 0,9 % + Citicolin
(-), batuk (-), Vital Sign 500 1 amp + Kalmeco 1
makan/minum (+/+) TD: 120/70, N: 91x/m, amp
R: 20x/m, Sb: 36,10C, - Klindamisin 300 mg 1x1
SpO2 : 98% (po)
Status Generalis : - Fenitoin 100 mg 2x1 (p.o)
Kepala/leher : CA(-/-),
- Clobazam 10 mg 1x1
SI (-/-), P>KGB(-)
- CPG 75 mg 1x1 (p.o)
Thorax: Simetris, ikut
- KSR 600 mg 1x1 (p.o)
gerak nafas, SN
- inj ceftriaxone 2x1 g (iv)
vesikuler (+/+), Rho(-/-),
- PDMN 2x1 (p.o)
Whe (-/-). COR : BJ I-II
reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :Supel, Nyeri
Tekan (-), BU (+).
Ekstremitas: Akral
teraba hangat, CRT <2,
Edema (-/-)
Status Neurologis :
Refleks Fisiologi :
Rangsang Meningeal:
kaku kuduk (-), kernique
sign tidak terbatas,
terbatas, brudzinski 1 (-),
Brudzinski 2 (-),
Refleks Fisiologi :
BPR +/+, TPR +/+
APR +/+, KPR +/+
Refleks Patologis :
Babinski -/-, Chaddock
 -/-, Oppenheim -/-
Gordon -/-
Kekuatan motoric :

4 5
4 5

ASSESSMENT
- hemiparese (D) dan
parese N.7sentral
- Seizure sekunder ec
stroke infark
arterotrombotik
central carotis (S)
- Meningoeencephalitis
- Falx cerebri
- Susp HFS (S)

1/02/2021 Kejang (-), nyeri KU: Tampak sakit - O2 1-3 L/mnt (oksigen
(HP 7) kepala (-), mual sedang jaga)
(-), muntah (-), sesak Kes : compos mentis - IVFD Nacl 0,9 % +
(-), batuk (-), Vital Sign citicolin 500 g 1 amp +
makan/minum (+/+), TD: 120/70, N: 92x/m, kalmeco 1 amp
0
kontraksi pada wajah R: 20x/m, Sb: 36,1 C,
- Klindamisin 300 mg 1x1
kiri SpO2:98%
(p.o)
Status Generalis :
- Fenitoin 100 mg 2x1
Kepala/leher : CA(-/-),
(p.o)
SI (-/-), P>KGB(-) - Clobazam 10 mg 1x1
Thorax: Simetris, ikut - CPG 75 mg 1x1 (p.o)
gerak nafas,
SN - KSR 600 mg 1x1 (p.o)
vesikuler (+/+), Rho(-/-), - inj ceftriaxone 2x1 500
Whe (-/-). COR : BJ I-II mg (iv)
reguler, murmur (-),
- PDMN 3x1 (p.o) kp
gallop (-)
- provelyin 75 mg 2x1
Abdomen :Supel, Nyeri
- acyclovir 200 mg 2x1
Tekan (-), BU (+).
Ekstremitas: Akral
teraba hangat, CRT <2,
Edema (-/-)

Status Neurologis :
Rangsang Meningeal:
kaku kuduk (-), kernique
sign (-), brudzinski 1 (-),
Brudzinski 2 (-),
Refleks Fisiologi :
BPR +/+, TPR +/+
APR +/+, KPR +/+
Refleks Patologis :
Babinski -/-, Chaddock
-/-, Oppenheim -/-
Gordon -/-
Kekuatan motoric :

4 5
4 5
 ASSESSMENT
- hemiparese (D) dan
parese N.7sentral
- Seizure sekunder ec
stroke infark
arterotrombotik central
carotis (S)
- Meningoeencephalitis
- Susp HFS (S). DD
Trigeminalneuralgia

2/02/2021 Kejang (-), nyeri KU: Tampak sakit - O2 1-3 L/mnt (oksigen
(HP 8) kepala (-), mual sedang jaga)
(+), muntah (-), sesak Kes : compos mentis - IVFD Nacl 0,9 % + Citicolin
(-), batuk (-), Vital Sign 500 g 1 amp + Kalmeco 1
makan/minum(+/+), TD: 120/80, N: 90x/m, amp
0
kontraksi pada wajah R: 20x/m, Sb: 36,5 C,
- Klindamisin 300 mg 1x1
kiri SpO2:97%
(p.o)
Status Generalis :
- fenitoin mg 100 2x1 (p.o)
Kepala/leher : CA(-/-),
- Clobazam 10 mg 1x1
SI (-/-), P>KGB(-)
- CFG 75 mg 1x1 (po)
Thorax: Simetris, ikut
- KSR 600 mg 1x1 (po)
gerak nafas, SN
- Inj ceftriaxone 2x1 500 mg
vesikuler (+/+), Rho(-/-),
Whe (-/-). COR : BJ I-II (iv)

reguler, murmur (-), - PDMN 2x1 (po)

gallop (-) - provelyin 75 mg 2x1
Abdomen :Supel, Nyeri - acyclovir 200 mg 2x1
Tekan (-), BU (+).
Ekstremitas: Akral
teraba hangat, CRT <2,
Edema (-/-)
Status Neurologis :
Rangsang Meningeal:
kaku kuduk (-), kernique
sign (-), brudzinski 1 (-),
Brudzinski 2 (-),
Refleks Fisiologi :
BPR +/+, TPR +/+
APR +/+, KPR +/+
Refleks Patologis :
Babinski -/-, Chaddock
-/-, Oppenheim -/-
Gordon -/-

Kekuatan motoric :

4 5
4 5

ASSESSMENT
- hemiparese (D) dan
parese N.7sentral
- Seizure sekunder ec
stroke infark
arterotrombotik
central carotis (S)
- Meningoeencephalitis
- Susp HFS (S). DD
 Trigeminalneuralgia

3/02/2021 Kejang (-), nyeri KU: Tampak sakit - IVFD Nacl 0,9 % + citicolin
(HP 9) kepala (+), mual ( sedang 500 mg 1 amp + kalmeco
+), muntah (-), sesak Kes : compos mentis 1 amp
(-), batuk (-), Vital Sign - klindamisin 300 mg 1x1
makan/minum (+/+) TD: 110/80, N: 78x/m, (po)
R: 20x/m, Sb: 36,20C,
- fenitoin 100 mg 2x1 (po)
SpO2 : 99%
- Clobazam 10 mg 1x1
Status Generalis :
- CFG 75 mg 1x1 (po)
Kepala/leher : CA(-/-),
- KSR 600 mg 1x1 (po)
SI (-/-),P>KGB(-)
- inj ceftriaxone 2x1 500
Thorax: Simetris, ikut
mg (iv)
gerak nafas, SN
- PDMN 2x1 (po)
vesikuler (+/+), Rho(-/-),
Whe (-/-). COR : BJ I-II - provelyin 75 mg 2x1

reguler, murmur (-), - acyclovir 200 mg 2x1

gallop (-) - aff infus

Abdomen :Supel, Nyeri - rawat jalan
Tekan (-), BU (+).
Ekstremitas: Akral
teraba hangat, CRT <2,
Edema (-/-)
Status Neurologis :
Rangsang Meningeal:
kaku kuduk (-), kernique
sign (-), brudzinski 1 (-),
Brudzinski 2 (-),
 Refleks Fisiologi :
BPR +/+, TPR +/+
APR +/+, KPR +/+
Refleks Patologis :
Babinski -/-, Chaddock
-/-, Oppenheim -/-
Gordon -/-
Kekuatan motoric :

4 5
4 5

ASSESSMENT
- hemiparese (D) dan
parese N.7sentral
- Seizure sekunder ec
stroke infark
arterotrombotik
central carotis (S)
- Meningoeencephalitis
- Susp HFS (S). DD
Trigeminalneuralgia

1.8 Prognosis

Dubia et bonam