Edited by Foxit Reader

Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008

For Evaluation Only.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG PANGKAL PENGEMBANGAN AKADEMIK (UPPA)
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Alfian
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat tempat tinggal : BTN Lintas Asri Blok G
Nomor telpon : 082375020240

Orangtua/wali dari calon mahasiswa UNY,

Nama : Septia Nuraliza
Nomor Pendaftaran : 2041131979
Alamat : BTN Lintas Asri Blok G
Pilihan Prodi : Pilihan 1. ………
PGSD
Pilihan 2. ………
PENDIDIKAN MATEMATIKA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar Uang Pangkal

Pengembangan Akademik (UPPA) UNY bagi calon mahasiswa jalur Seleksi Mandiri tersebut di
atas.

Besarnya UPPA: (pilih salah satu)

☐ Rp0,00 (nol rupiah)
☐ Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah)
☐ Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
☐ Rp15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)
☐ Rp20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah)
☐ Rp……………………..…………….…………….)

Cara pembayaran: (pilih salah satu)

☐ Satu kali lunas
☐ Diangsur 2 kali (50% dan 50%)
☐ Diangsur 3 kali (50%, 30%, dan 20%)
☐ Diangsur 4 kali (50%, 20%, 20%, dan 10%)

Angsuran pertama dibayar bersamaan dengan UKT. Waktu pelunasan selambat-lambatnya

tanggal 31 Desember 2020.

UPPA yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari
pihak manapun.

…..…………………,
Muara Bungo …..-……-
05 Juni 2020
Yang menyatakan,

Meterai Rp6000

(……………………………………..)