4.

KEPUTUSAN BUPATI

Lambang Negara
warna kuning
emas dan tulisan
Bupati Ciamis
BUPATI CIAMIS

KEPUTUSAN BUPATI CIAMIS Penomoran

NOMOR ……. TAHUN………. berurutan dalam
satu tahun takwin
TENTANG
……………………………………………………
Judul Keputusan
…………………………………………………… ditulis dengan
huruf Kapital
BUPATI CIAMIS
Memuat alasan
Menimbang : a. .......………………........……………………… ; tentang perlunya
b. .............................................................. ; ditetapkan
c. dan seterusnya; keputusan

Mengingat : 1. .......………………….………………………… ; Memuat

2. .................…………………………………… ; peraturan yang
menjadi dasar
3. dan seterusnya; ditetapkan
keputusan
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : ...................................................................

KESATU : ………………...…………………………………… ;

KEDUA : ………………………...…………………………… ; Memuat substansi

kebijakan yang
KETIGA : ……………………...……………………………... ; ditetapkan

KEEMPAT : ...................................................................

Ditetapkan di Ciamis
pada tanggal ………….

BUPATI CIAMIS Kota sesuai alamat

dan tanggal
penandatanganan

NAMA JELAS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

NAMA JELAS
5. KEPUTUSAN BUPATI YANG DITANDATANGANI KEPALA SKPD a.n. BUPATI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS Lambang Daerah
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH dan Nama SKPD
telah dicetak
Jalan …………… Nomor …. Telepon …………
CIAMIS
Kode Pos…….
Penomoran
berurutan dalam
KEPUTUSAN BUPATI CIAMIS satu tahun takwin
NOMOR ……. TAHUN……….

TENTANG
Judul Keputusan
…………………………………………………… ditulis dengan
…………………………………………………… huruf Kapital

BUPATI CIAMIS
Memuat alasan
tentang perlunya
Menimbang : a. .......………………........……………......…....; ditetapkan
b. ..............................................................; keputusan
c. dan seterusnya;
Memuat
Mengingat : 1. .......………………….……………………........; peraturan yang
2. .................………………………………….....; menjadi dasar
ditetapkan
3. dan seterusnya; keputusan

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : ...................................................................

KESATU : ………………...…………………………………… ;
Memuat substansi
KEDUA : ………………………...…………………………… ; kebijakan yang
ditetapkan
KETIGA : ……………………...……………………………... ;

KEEMPAT : ...................................................................

Ditetapkan di Ciamis
pada tanggal ………….

a.n. BUPATI CIAMIS Kota sesuai alamat

dan tanggal
KEPALA SATUAN KERJA penandatanganan
PERANGKAT DAERAH,

NAMA JELAS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

NAMA JELAS