BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Kata hemofilia pertama kali muncul pada sebuah tulisan yang ditulis oleh
Hopff di Universitas Zurich, tahun 1828. Dan menurut ensiklopedia Britanica,
istilah hemofilia (haemophilia) pertama kali diperkenalkan oleh seorang dokter
berkebangsaan Jerman, Johann Lukas Schonlein (1793 - 1864), pada tahun 1928.
Pada abad ke 20, pada dokter terus mencari penyebab timbulnya hemofilia.
Hingga mereka percaya bahwa pembuluh darah dari penderita hemofilia mudah
pecah. Kemudian pada tahun 1937, dua orang dokter dari Havard, Patek dan
Taylor, menemukan pemecahan masalah pada pembekuan darah, yaitu dengan
menambahkan suatu zat yang diambil dari plasma dalam darah. Zat tersebut
disebut dengan "anti - hemophilic globulin". Di tahun 1944, Pavlosky, seorang
dokter dari Buenos Aires, Argentina, mengerjakan suatu uji coba laboratorium
yang hasilnya memperlihatkan bahwa darah dari seorang penderita hemofilia
dapat mengatasi masalah pembekuan darah pada penderita hemofilia lainnya dan
sebaliknya. Ia secara kebetulan telah menemukan dua jenis penderita hemofilia
dengan masing - masing kekurangan zat protein yang berbeda - Faktor VIII dan
Faktor IX. Dan hal ini di tahun 1952, menjadikan hemofilia A dan hemofilia B
sebagai dua jenis penyakit yang berbeda. Meskipun hemofilia telah lama dikenal
di dalam kepustakaan kedokteran, tetapi di Jakarta baru tahun 1965 diagnosis
laboratorik diperkenalkan oleh Kho Lien Keng dengan Thromboplastin
Generation Time (TGT) di samping prosedur masa perdarahan dan masa
pembekuan.

1
 BAB II

KONSEP MEDIS

1. Definisi
Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter atau didapat yang
paling sering di jumpai, bermanifestasi sebagai episode perdarahan intermiten
(Price & Wilson, 2003).
Hemofilia merupakan kelainan perdarahan herediter terikat seksi resesif
yang dikarakteristikkan oleh defisiensi faktor pembekuan esensial yang
diakibatkan oleh mutasi pada kromosom X (Handayani & Haribowo, 2008).
Hemofilia adalah kelainan perdarahan kongenital yang disebabkan oleh
kekurangan faktor VIII (faktor antihemofilik) yang terkait dengan Hemofilia A,
atau faktor IX (faktor Christmas) yang terkait dengan Hemofilia B. Kedua
hemofilia diturunkan secara X-linked resesif, dan umumnya ditemukan pada
laki-laki (Purwanto, 2012).
Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kelainan faal koagulasi yang
bersifat herediter dan diturunkan secara X-linked recessive sehingga hanya
bermanifestasi pada laki-laki, sedangkan wanita hanya menjadi karier atau
pembawa sifat penyakit ini (Yantie & Ariawati, 2012).
Hemofilia adalah kelompok kelainan pembekuan darah dengan karakteristik
sex linked resesif dan autosomal resesif, dimana perdarahan dapat terjadi tanpa
penyebab trauma yang jelas atau berupa perdarahan spontan (Yoshua &
Angliadi, 2013).

2. Etiologi
Hemofilia disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII (FVIII) atau faktor IX
(FIX), dikelompokkan sebagai hemofilia A dan hemofilia B. Kedua gen tersebut
terletak pada kromosom X, sehingga termasuk penyakit resesif terkait-X.

2
 Oleh karena itu pada semua anak perempuan dari laki-laki yang menderita
hemofilia adalah karier penyakit, dan anak laki-laki tidak terkena. Anak laki-laki
dari perempuan yang karier memiliki kemungkinan 50% untuk menderita
penyakit hemofilia. Dapat terjadi wanita homozigot dengan hemofilia (ayah
hemofilia, ibu karier), tapi keadaan ini sangat jarang terjadi. Kira-kira 33%
pasien tidak memiliki riwayat keluarga dan mungkin akibat mutase spontan.
Dua jenis utama hemofilia yang secara klinis identik adalah:
1) Hemofilia klasik atau hemofilia A, yang ditemukan adanya defisiensi atau
tidak adanya aktivitas faktor antihemofilia VIII.
2) Penyakit Christmas atau hemofilia B, yang ditemukan adanya defisiensi atau
tidak adanya faktor IX.

3. Prognosis
Prognosis pasien hemofilia sebenarnya baik bila semua pihak yang terlibat
senantiasa bekerja sama dalam menghadapi penyakit ini. Disabilitas berat dan
kematian akibat hemofilia serta komplikasinya hanya terjadi sekitar 5-7% pada
hemofilia berat. Penentuan prognosis pada hemofilia tidak sepenuhnya
tergantung pada komplikasi yang terjadi, melainkan harus dilihat secara
keseluruhan termasuk masalah psikososial yang terkait dan tingkat kepercayaan
diri pasien.

4. Manifestasi Klinis
1) Terdapat perdarahan jaringan lunak, otot, dan sendi, terutama sendi-sendi
yang menopang berat badan, disebut hematrosis (perdarahan sendi).
2) Perdarahan berulang kedalam sendi menyebabkan degenerasi kartilago
artikularis disertai gejala-gejala arthritis.
3) Perdarahan timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang.
4) Dapat timbul saat bayi mulai merangkak.

3
 5) Tanda perdarahan: hematrosis, hematom subkutan/ intramuscular perdrahan
mukosa mulut, perdarahan intracranial, epistaksis, hematuria.
6) Perdarahan berkelanjutan pasca operasi (sirkumsisi, ekstrasi gigi).

5. Klasifikasi
Legg mengklasifikasikan hemofilia menjadi:
Berat Sedang Ringan
Aktivitas F VIII/ > 0,05
< 0,01 (< 1) 0,01-0,05 (1-5)
F IX-U/ml (%) (> 5)
Frekuensi hemofilia
70 15 15
A (%)
Frekuensi hemofilia
50 30 20
B (%)
Usia awitan < 1 tahun 1-2 tahun > 2 tahun
Gejala neonatus Sering PCB Sering PCB Tak pernah PCB
Kejadian ICH jarang ICH jarang sekali ICH
Perdarahan otot Trauma cukup
Tanpa trauma Trauma ringan
persendi kuat
Perdarahan SSP Risiko tinggi Risiko sedang Jarang
Perdarahan post Pada operasi
Sering dan fatal Butuh bebat
operasi besar
Perdarahan oral
(trauma, cabut gigi) Sering terjadi Dapat terjadi Kadang terjadi
Ket: PCB: post circumcisional bleeding
ICH: intracranial hemorrhage

6. Patofisiologi
Hemofilia adalah penyakit koagulasi darah kongenital karena anak
kekurangan faktor pembekuan VII (hemofilia A) atau faktor IX (hemofilia B atau
penyakit Christmas). Keadaan ini adalah penyakit kongenital yang diturunkan
oleh gen resesif X-linked dari pihak ibu. Faktor VIII dan faktor IX adalah protein
plasma yang merupakan komponen yang diperlukan untuk pembekuan darah,
faktor-faktor tersebut diperlukan untuk pembentukan bekuan fibrin pada tempat
pembuluh cedera. Hemofilia berat terjadi bila kosentrasi faktor VIII dan IX

4
plasma kurang dari 1%. Hemofilia sedang terjadi bila kosentrasi plasma antara
1% dan 5%, dan hemofilia ringan terjadi bila kosentrasi plasma antara 6% dan
50% dari kadar normal. Manifestasi klinisnya bergantung pada umur anak dan
hebatnya defisiensi faktor VIII dan IX. Hemofilia berat ditandai perdarahan
kambuhan, timbul spontan atau setelah trauma yang relatif ringan. Tempat
perdarahan paling umum adalah di dalam persendian lutut, siku, pergelangan
kaki, bahu, dan pangkal paha. Otot yang paling sering terkena adalah fleksor
lengan bawah, gastroknemius, dan iliopsoas. Karena kemajuan dalam bidang
pengobatan, hampir semua pasien hemofilia diperkirakan dapat hidup normal.
Kecacatan dasar dari hemofilia A adalah defisiensi faktor VIII antihemophlic
faktor (AHF). AHF diproduksi oleh hati dan merupakan faktor utama dalam
pembentukan tromboplastin pada pembekuan darah tahap I. AHF yang
ditemukan dalam darah lebih sedikit, yang dapat memperberat penyakit.
Trombosit yang melekat pada kolagen yang terbuka dari pembuluh yang cedera,
mengkerut dan melepaskan ADP serta faktor 3 trombosit, yang sangat penting
untuk mengawali system pembekuan, sehingga untaian fibrin memendek dan
mendekatkan pinggir-pinggir pembuluh darah yang cedera dan menutup daerah
tersebut. Setelah pembekuan terjadi diikuti dengan sisitem fibrinolitik yang
mengandung antitrombin yang merupakan protein yang mengaktifkan fibrin dan
memantau mempertahankan darah dalam keadaan cair. Penderita hemofilia
memiliki dua dari tiga faktor yang dibutuhkan untuk proses pembekuan darah
yaitu pengaruh vaskuler dan trombosit (platelet) yang dapat memperpanjang
periode perdarahan, tetapi tidak pada tingat yang lebih cepat. Defisiensi faktor
VIII dan IX dapat menyebabkan perdarahan yang lama karena stabilisasi fibrin
yang tidak memadai. Masa perdarahan yang memanjang, dengan adanya
defisiensi faktor VIII, merupakan petunjuk terhadap penyakit von willebrand.
Perdarahan pada jaringan dapat terjadi dimana saja, tetapi perdarahan pada sendi
dan otot merupakan tipe yang paling sering terjadi pada perdarahan internal.
Perubahan tulang dan kelumpuhan dapat terjadi setelah perdarahan yang

5
 berulang-ulang dalam beberapa tahun. Perdarahan pada leher, mulut atau dada
merupakan hal yang serius, sejak airway mengalami obstruksi. Perdarahan
intracranial merupakan salah satu penyebab terbesar dari kematian. Perdarahan
pada gastrointestinal dapat menunjukkan anemia dan perdarahan pada kavum
retroperitoneal sangat berbahaya karena merupakan ruang yang luas untuk
berkumpulnya darah. Hematoma pada batang otak dapat menyebabkan paralysis.
Gangguan pembekuan darah itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis
tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada perbedaan proses
pembekuan darah yang terjadi antara orang normal.

7. Komplikasi
Menurut (Betz & Sowden, 2009) komplikasi hemofilia adalah :
1. Artritis/artropati progresif
2. Sindrom compartemen
3. Atrofi otot
4. Kontraktur otot
5. Paralisis
6. Perdarahan intrakranial
7. Kerusakan saraf
8. Hipertensi
9. Kerusakan ginjal
10. Splenomegali
11. Hepatitis
12. Sirosis
13. Infeksi HIV karena terpajan produk darah yang terkontaminasi
14. Antibody terbentuk sebagai antagonis terhadap
15. Reaksi transfusi alergi terhadap produk darah
16. Anemia hemolitik
17. Trombosis dan/atau tromboembolisme

6
 18. Nyeri kronis

8. Pemeriksaan Penunjang
1) Uji skining untuk koagulasi darah.
- Jumlah trombosis (normal 150.000-450.000 per mm3 darah).
- Masa protombin (normal memerlukan waktu 11-13 detik).
- Masa tromboplastin parsial (meningkat, mengukur keadekuatan faktor
koagulasi intrinsik).
- Fungsional terhadap faktor VII dan IX (memastikan diagnosis).
- Masa pembekuan trombin (normalnya 10-13 detik).
2) Biopsi hati : di gunakan untuk di peroleh jaringan untuk pemeriksaan
patologi dan kultor.
3) Uji fungsi feal hati : digunakan untuk mendeteksi adanya penyakit hati
(misalnya, serum gultamic – piruvic trasaminase [SPGT], serum gultamic-
oxaloacetic transaminase [SGOT], fosfatase alkali, bilirubin).

9. Penatalaksanaan
Tatalaksanaan penderita hemofilia harus dilakukan secara komprenhensif
meliputi pemberian faktor pemganti yaitu F VIII untuk hemofilia A dan V IX
untuk hemofilia B, perawatan dan rehabilitasi terutama bila ada kerusakan sendi,
edukasi dan dukungan sikososial bagi penderita dan keluarganya.
Bila terjadinya perdarahan akut terutama daerah sendi maka tindakan RICE
(rest, ice, compression, elevation) segera dilakukan. Sendi yang mengalami
perdarahan diistirahatkan dan diimobilisasi. Kompres dengan es atau handuk
basah yang dingin, kemudian yang dilakukan penekanan atau pembebasan dan
meninggikan daerah perdarahan. Penderita sebaiknya diberikan faktor pengganti
dalam dua jam setelah pendarahan.

7
 Untuk hemofilia A diberikan konsetrat FVIII dengan dosis 0,5 x BB (kg) x
kadar yang diinginkan (%). F VIII diberikan tiap 12 jam sedangkan F IX
diberikan tiap 24 jam untuk hemofilia B. Kadar F VIII atau IX yang diinginkan
tergantung pada lokasi perdarahan dimana untuk perdarahan sendi, otot, mukosa
mulut dan hidung kadar 30-50% diperlukan. Perdarahan saluran cerna, saluran
kemih, daerah retroperitoneal dan susunan saraf pusat maupun trauma dan
tindakan operasi di anjurkan kadar 60-100%. Lama pemberian tergantung pada
beratnya perdarahan atau jenis tindakan. Untuk pencabutan gigi atau
epistaksis,diberikan selama 2-5 hari, sedangkan operasi atau laserasi luas
diberikan 7-14 hari. Untuk rehabilitasi seperti pada hemarthorosis dapat
diberikan lebih lama lagi.
Kriopresipitat juga dapat diberikan untuk hemofilia A dimana satu kantung
kriopresipitat mengandung sekitar 80 U F VIII. Demikian juga dengan obat
antifibrinolitik seperti asam epsilon amino-kaproat atau asam traneksamat.
Aspirin dan obat antiinflamasi non steroid harus dihindari karena dapat
mengganggu hemostatis.
Profilaksis F VIII atau IX dapat diberikan secara kepada penderita hemofilia
berat dengan tujuan mengurangi kejadian hemartrosis dan kecacatan sendi. WHO
dan WFH merekomendasikan profilaksis primer dimulai pada usia 1-2 tahun dan
dilanjutkan seumur hidup. Profilaksis diberikan berdasarkan protokol malmo
yang pertama kali dikembalikan di swedia yaitu pemberian F VIII 20-40 U/kg
selang sehari minimal 3 hari per minggu atau F IX 20-40 U/kg dua kali per
minggu.
Untuk penderita hemoflia ringan dan sedang, desmopressin (1-deamino-8-
arginine vasopressin, DDAVP) suatu anolog vasopressin dapat digunakan untuk
meningkatkan kadar F VIII endogen kedalam sirkulasi, namun tidak dianjurkan
untuk hemofilia berat. Mekanisme kerja sampai saat ini masih belum jelas,
diduga obat ini merangsang pengeluaran vWF dari tempat simpananya (weibel-

8
palade bodies) sehingga menstabilkan F VIII di plasma. DDAVP dapat diberikan
secara intravena, subkutan atau intranasal.
Penderita hemofilia dianjurkan untuk berohlaraga rutin, memakai peralatan
pelindung yang sesuai untuk olahraga, menghindari olahraga berat atau kontak
fisik. Berat badan harus dijaga terutama bila ada kelainan sendi karena berat
badan yang berlebih dapat memperberat arthritis. Kebersihan mulut dan gigi juga
harus diperhatikan. Vaksinasi diberikan sebagaimana anak normal terutama
terhadap hepatitis A dan B. Vaksin diberikan melalui jalur subkutan, bukan
intramuskular. Pihak sekolah sebaiknya diberitahu bila seorang anak menderita
hemofilia supaya dapat membantu penderita bila diperlukan.
Upaya mengetahui status pembawa sifat hemofilia dan konseling genetik
merupakan hal yang terpadu dalam tatalaksana hemofilia. Konseling genetik
perlu diberikan kepada penderita dan keluarga. Konseling meliputi penyakit
hemofilia itu sendiri, terapi dan prognosis,pola keturunan, deteksi pembawa sifat
dan implikasinya terhadap masa depan penderita dan pembawa sifat. Deteksi
hemofilia pada janin dapat dilakukan terutama bila jenis mutasi gen sudah
diketahui. Sampel dapat diperoleh melalui tindakan sampling villus khorionik
atau amnionsintesis.

9
 BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1.1 Identitas Klien, meliputi: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk RS, Medrec, dan
penanggung jawab.
1.2 Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri pada sendi, adanya edema pada sendi, sendi terasa hangat, akibat
perdarahan jaringan lunak dan perdarahan pada sendi.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada kaki. Nyeri dirasakan hilang timbul seperti
tertusuk-tusuk dan nyeri bertambah saat berjalan dan berkurang bila
dibuat istirahat. Pasien mengeluh terjadi perdarahan lama, epistaksis,
bengkak yang nyeri, perdarahan spontan, perdarahan sistem
gastrointestinal.
c. Riwayat kesehatan terdahulu
Tanyakan apakah klien pernah mengalami perdarahan yang tidak henti-
hentinya serta apakah klien mempunyai penyakit menular atau menurun
seperti hipertensi, TBC.
d. Riwayat kesehatan keluarga

10
 Biasanya keluarga klien ada yang menderita hemofilia pada lakilaki atau
carrier pada wanita.
1.3 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemah
b. Tingkat kesadaran : komposmentis
c. Tanda-tanda vital
- Suhu : normal (36,5ºC-37,5ºC)
- Nadi : takikardi (>110x/menit)
- RR : normal/meningkat (>28x/menit)
- TD : normal (120/80 mmHg)
d. Head to toe
- Wajah : wajah mengekspresikan nyeri
- Rambut : hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata
- Mata : gangguan penglihatan, ketidaksamaan pupil
- Mulut : mukosa mulut kering, predarahan mukosa mulut
- Hidung : epistaksis
- Thoraks/dada :
o Jantung
 Inspeksi : adanya tarikan intercostanalis
 Palpasi : adanya pembesaran jantung (kardiomegali)
 Perkusi : suara jantung pekak, paru sonor
 Auskultasi : tidak ada BJ tambahan
o Abdomen
 Inspeksi : adanya distensi abdomen
 Palpasi : terdapat hematomegali
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus meningkat

11
 - Anus dan genitalia : hematuria, eliminasi urin menurun, feses
berwarna hitam
- Ekstremitas : hemartrosis memar khususnya pada
ekstremitas
bawah
e. Activity Daily Life (ADL)
- Pola Nutrisi : anoreksia, penurunan berat badan
- Pola Integritas Ego : perasaan tidak ada harapan, tidak berdaya
- Pola Eliminasi : hematuria, feses hitam
- Pola Personal Hygiene : kurangnya kemampuan untuk melakukan
aktivitas perawatan dini
- Pola Aktivitas : kelemahan dan adanya keterbatasan
melakukan
aktivitas
- Pola Istirahat Tidur : kebutuhan untuk tidur terganggu karena nyeri.
- Pola Keamanan : hematoma, riwayat trauma ringan,

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan reflek spasme otot sekunder.
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal
akibat perdarahan.
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan sirkulasi darah
ke jantung menurun.
4) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan absorbsi usus menurun.
5) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan faktor risiko
kehilangan volume cairan melalui rute abnormal (perdarahan).
6) Risiko syok

12
7) Risiko cedera berhubungan dengan perdarahan dan faktor trauma.
8) Ketidakmampuan koping keluarga berhubungan dengan anak menderita
penyakit serius.

13
 3. Pathway
Faktor Genetik Faktor lainnya:
defisiensi vit. K
penurunan sintesis
faktor VIII & IX
gangguan pembentukan
faktor VIII, IX
faktor X tidak
teraktivasi

gangguan proses
pemanjangan APTT koagulasi

thrombin lama terbentuk

luka tidak tertutup
stabilitas fibrin
tidak memadai

PERDARAHAN

hemartrosis konsentrasi absorbsi usus perdarahan

Hb menurun menurun berulang

refleks spasme keterbatasan sirkulasi darah ke sari makanan

otot menurun gerak jantung menurun tidak dapat Risiko
terserap Kekurangan
Volume Cairan
kontraktur sendi aktivitas pengisian
menurun SV menurun Ketidakseimbangan
Nyeri Akut Nutrisi: Kurang dari perubahan tulang
Kebutuhan Tubuh & kelumpuhan
Hambatan iskemik miokard
Mobilitas Fisik
Risiko Cedera
CO menurun

Ketidakmampuan Risiko Syok

Ketidakefektifan Perfusi Koping Keluarga
Jaringan Perifer
14
4. Rencana Asuhan Keperawatan
NO
NANDA NOC NIC RASIONAL
.
1. Nyeri akut (00132) NOC 1. Pemberian 1. Pemberian
Domain 12. Kenyamanan 1. Kontrol nyeri Analegesik Analegesik
Kelas 1. Kenyamanan fisik 2. Tingkat nyeri Observasi Observasi
Definisi: 3. Tingkat kecemasan - Monitor tanda vital - Tanda vital sebagai
Pengalaman sensori dan sebelum dan setelah acuan untuk
emosional tidak Kriteria hasil : memberikan mengetahui keadaan
menyenangkan yang muncul Setelah dilakukan analgesik narkotik umum pasien
akibat kerusakan jaringan tindakan keperawatan pada pemberian sebelum dan sesudah
aktual atau potensial atau selama 3x24 jam masalah dosis pertama kali pemberian analgesic
yang digambarkan sebagai kontrol nyeri teratasi atau jika ditemukan narkotik.
kerusakan yang tiba-tiba atau dengan indikator yang tanda-tanda yang Mandiri
lambat dari intensitas ringan dipertahankan pada skala tidak biasanya - Obat analgesik dapat
hingga berat dengan akhir 3 ditingkatkan ke skala 4. Mandiri membantu
yang dapat diantisipasi atau 1) Mengenali kapan - Tentukan pilihan mengurangi nyeri
diprediksi. nyeri terjadi obat analgesik pasien, sesuai
2) Menggambarkan (narkotik, non dengan tingkat
Batasan Karakteristik: factor penyebab narkotik, atau keparahan nyeri.

15
1) Bukti nyeri dengan 3) Menggunakan NSAID), - Pemberian obat
menggunakan standar tindakan pencegahan berdasarkan tipe dan analgesik sesuai
daftar periksa nyeri keparahan nyeri. waktu paruh sangat
untuk pasien yang tidak Keterangan: - Berikan analgesik penting untuk
dapat 1. Tidak pernah sesuai waktu menentukan berapa
mengungkapkannya menunjukkan paruhnya, terutama sering obat harus
(mis, Neonatal Infant 2. Jarang menunjukkan pada nyeri yang diberikan.
Pain Scale, Pain 3. Kadang-kadang berat. - Untuk meningkatkan
Assessment checklist for menunjukkan - Berikan analgesik efek pengurangan
senior with limited 4. Sering menunjukkan tambahan dan/atau nyeri pada pasien,
ability to communicate). 5. Secara konsisten pengobatan jika bila diperlukan.
2) Diaforesis menunjukkan diperlukan untuk Kolaborasi
3) Ekspresi wajah nyeri meningkatkan efek - Pemberian obat,
(mis, mata kurang Setelah dilakukan pengurangan nyeri. dosis, rute
bercahaya, tampak tindakan keperawatan Kolaborasi pemberian sangat
kacau, gerakan mata selama 3x24 jam masalah - Kolaborasikan berpengaruh
berpencar atau tetap tingkat nyeri teratasi dengan dokter terhadap efek terapi.
pada satu pokus, dengan indikator yang apakah obat, dosis, Health Education
meringis). dipertahankan pada skala rute pemberian, atau - Pemberian informasi
4) Laporan tentang perilaku 3 ditingkatkan ke skala 4. perubahan interval mengenai obat yang

16
 nyeri/ perubahan 1) Nyeri yang di dibutuhkan, dibuat didapatkan pasien
aktivitas (mis, anggota laporkan rekomendasi khusus adalah salah satu hak
keluarga, pemberi 2) Ekpresi nyeri wajah berdasarkan prinsip pasien.
asuhan). 3) Mengeluarkan analgesik. - Pasien mampu
5) Mengekspresikan keringat Health Education menggunakan
perilaku (mis., gelisah, - Informasikan pasien analgesik dan
merengek, menangis Keterangan: yang mendapatkan mengetahui strategi
waspada) 1. Berat nakotika bahwa rasa untuk menurunkan
6) Perubahan posisi untuk 2. Cukup berat mengantuk kadang efek samping secara
menghindari nyeri 3. Sedang terjadi selama 2-3 mandiri.
7) Perubahan selera makan 4. Ringan hari pertama
8) Sikap melindungi area 5. Tidak ada pemberian dan 2. Manajemen Nyeri
nyeri selanjutnya akan Observasi
9) Sikap tubuh melindungi Setelah dilakukan menghilang. - Respon non verbal
tindakan keperawatan - Ajarkan penggunaan membantu meng-
Faktor yang berhubungan: selama 3x24 jam masalah analgesik, strategi evaluasi derajat
1) Agens cedera biologis tingkat kecemasan teratasi untuk menurunkan nyeri dan
(mis., infeksi, iskemia, dengan indikator yang efek samping, dan perubahannya.
neoplasma). dipertahan-kan pada skala harapan terkait - Untuk mengetahui
2) Agens cedera fisik (mis., 3 ditingkatkan ke skala 4. dengan keterlibatan perkembangan

17
 abses, amputasi, luka 1) Tidak dapat dalam keputusan pasien terhadap
bakar, terpotong, beristrahat pengurangan nyeri. manajemen nyeri
mengangkat berat, 2) Berjalan mondar- 2. Manajemen Nyeri yang diberikan.
prosedur bedah, trauma, mandir Observasi Mandiri
olahraga berlebihan). 3) Meremas-remas - Observasi adanya - Membantu meng-
3) Agens cedera kimiawi tangan petunjuk non verbal evaluasi derajat
(mis., luka bakar, mengenai ketidak- ketidaknyamanan
kapsaisin, metilen Keterangan: nyamanan terutama dan terjadinya
klorida, agens mustrad). 1. Berat pada mereka yang komplikasi.
2. Cukup berat tidak dapat ber- - Dukungan keluarga
3. Sedang komunikasi secara bisa meningkatkan
4. Ringan efektif. kenyamanan pasien
5. Tidak ada - Monitor kepuasan - Menurunkan rasa
pasien terhadap takut dan meng-
manajemen nyeri alihkan perhatian
dalam interval yang pasien terhadap rasa
spesifik. nyeri yang dapat
Mandiri meningkatkan
- Lakukan pengkajian relaksasi atau
nyeri komprehensif kenyamanan.

18
 yang meliputi lokasi, Kolaborasi
karakteristik, onset/ - Agar pasien mampu
durasi, frekuensi, menggunakan teknik
kualitas, intensitas non farmakologik
atau beratnya nyeri dalam me-
dan faktor pencetus. manajemen nyeri
- Bantu keluarga yang dirasakan.
dalam mencari dan Health Education
menyediakan - Untuk mengetahui
dukungan. apakah terjadi
- Gunakan strategi pengurangan rasa
komunikasi nyeri atau nyeri yang
terapeutik untuk dirasakan pasien
mengetahui bertambah.
pengalaman nyeri - Pemberian edukasi
dan sampaikan dapat mengurangi
penerimaan pasien tingkat kecemasan
terhadap nyeri dan membantu pasien
Kolaborasi dalam membentuk
- Kolaborasi dengan mekanisme koping

19
 pasien, orang terhadap rasa nyeri.
terdekat dan tim
kesehatan lainya
untuk memilih dan
mengimplementasi-
kan tindakan
penurun nyeri non
farmakologi, sesuai
kebutuhan.
Health Education
- Berikan informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan,
dan antisipasi dari
ketidak-nyamanan
akibat prosedur.
- Berikan informasi
yang akurat untuk

20
 meningkatkan
pengetahuan dan
respon keluarga
terhadap pengalaman
nyeri.
2. Hambatan mobilitas fisik NOC 1. Peningkatan 1. Peningkatan
(00085) 1. Ambulasi Mekanika Tubuh Mekanika Tubuh
Domain 4. aktivitas/istirahat 2. Ambulasi: kursi roda Observasi Observasi
Kelas 2. aktivitas/ olahraga 3. Pergerakan - Monitor perbaikan - Menilai batasan
Definisi: postur tubuh/ kemampuan aktivitas
Keterbatasan dalam gerakan Kriteria hasil : mekanika tubuh optimal.
fisik atau satu atau lebih Setelah dilakukan pasien. Mandiri
ekstremitas secara mandiri tindakan keperawatan Mandiri - Postur tubuh yang
dan terarah. selama 3x24 jam masalah - Kaji komitmen benar sangat berguna
ambulasi teratasi dengan pasien untuk belajar bagi kesehatan
Batasan karakteristik : indikator yang dan menggunakan pasien.
1) Gerakan lambat dipertahankan pada skala postur tubuh yang - Melatih gerakan
2) Gangguan sikap berjalan 3 ditingkatakan ke skala benar. ROM aktif dan pasif
3) Dispnea setelah 4. - Bantu pasien/ untuk memper-
beraktifitas 1) Menopang berat keluarga untuk tahankan kekuatan

21
4) Kesulitan membolak badan mengidentifikasi otot.
balik posisi 2) Berjalan dengan latihan postur - Duduk yang terlalu
5) Keterbatasan rentang langkah yang efektif (tubuh) yang sesuai. lama dengan posisi
gerak 3) Berjalan dengan - Bantu untuk meng- yang sama
6) Tidak kenyamanan pelan hindari duduk dalam menyebabkan tulang
7) Penurunan waktu reaksi posisi yang sama punggung lelah dan
8) Tremor akibat bergerak Keterangan : dalam jangka waktu sirkulasi darah
1. Sangat terganggu yang lama. melemah.
Faktor yang berhubungan : 2. Banyak terganggu - Bantu untuk men - Melatih posisi tidur
1) Ansietas 3. Cukup terganggu demonstrasikan yang tepat agar dapat
2) Intoleran aktivitas 4. Sedikit terganggu posisi tidur yang meningkatkan
3) Keenggangan 5. Tidak terganggu tepat. kualitas tidur dan
4) Memulai pergerakan - Instruksikan untuk kesehatan pasien.
5) Gaya hidup kurang gerak Setelah dilakukan menghindari tidur - Tidur dengan posisi
6) Fisik tidak bugar tindakan keperawatan dengan posisi tubuh telungkup
7) Defresi selama 3x24 jam masalah telungkup. berpotensi meng-
8) Penurunan massa otot ambulasi: kursi roda Kolaborasi hambat pernapasan
9) Penurunan kekuatan otot teratasi dengan indikator - Kolaborasikan serta menimbulkan
10) Progam berbatasan gerak yang di pertahankan pada dengan fisioterapis sakit leher dan
11) Nyeri skala 3 ditingkatkan ke dalam me- punggung.

22
12) Keterlambatan skala 4. ngembangkan pe- Kolaborasi
perkembangan 1) Perpindahan ke dan ningkatan mekanika - Terapi memudahkan
13) Kaku sendi dari kursi roda tubuh, sesuai proses
2) Menjalankan kursi indikasi. penyembuhan.
roda dengan aman Health Education Health Education
3) Menjalankan kursi - Berikan informasi - Kebiasaan buruk bisa
roda dalam jarak tentang kemungkinan mempengaruhi
dekat posisi penyebab postur tubuh
nyeri otot atau sendi. sehingga menjadi
Keterangan :
penyebab nyeri pada
1. Sangat terganggu
2. Terapi Latihan: otot atau sendi.
2. Banyak terganggu
Ambulasi
3. Cukup terganggu
Observasi 3. Terapi Latihan
4. Sedikit terganggu
- Monitor penggunaan Ambulasi
5. Tidak terganggu
kruk pasien atau alat Observasi
bantu berjalan - Penggunaan alat
Setelah dilakukan
lainnya. bantu berjalan
tindakan keperawatan
Mandiri bertujuan untuk
selama 3x24 jam masalah
- Bantu pasien untuk meningkatkan
pergerakan teratasi
duduk di sisi tempat kekuatan otot,

23
dengan indikator yang tidur untuk pergerakan sendi,
dipertahankan pada skala memfasilitasi dan kemampuan
3 ditingkatkan ke skala 4. penyesuaian sikap mobilisasi pasien.
1) Keseimbangan tubuh. Mandiri
2) Koordinasi - Gunakan sabuk - Tindakan
3) Cara berjalan untuk berjalan (gait keperawatan dengan
belt) untuk cara memindahkan
Keterangan: membantu pasien yang tidak
1. Sangat terganggu perpindahan dan dapat atau tidak
2. Banyak terganggu ambulasi, sesuai mampu berjalan
3. Cukup terganggu kebutuhan. sendiri.
4. Sedikit terganggu - Bantu pasien untuk - Penggunaan sabuk
5. Tidak terganggu perpindahan, sesuai untuk berjalan (gain
kebutuhan. belt) agar pasien
Kolaborasi tidak terjatuh saat
- Konsultasikan pada dipindahkan ke kursi
ahli terapi fisik roda.
mengenai rencana - Untuk mendukung
ambulasi, sesuai kekuat
kebutuhan. Kolaborasi

24
 - Untuk memudahkan
pemberian terapi.

3. Ketidakefektifan perfusi NOC 1. Perawatan 1. Perawatan

jaringan perifer (00204) 1. Perfusi jaringan: Sirkulasi: Sirkulasi:
Domain 4. aktivitas/istirahat Perifer Insufisiensi Arteri Insufisiensi Arteri
Kelas 4. respons kardio 2. Ambulasi Observasi Observasi
vascular/pulmonal 3. Status sirkulasi - Monitor tingkat - Memantau apakah
Definisi : ketidaknyamanan terjadi peningkatan
Penurunan sirkulasi darah Kriteria Hasil: atau nyeri saat rasa nyeri.
perifer yang dapat Setelah dilakukan melakukan olahraga - Untuk meminimal-
mengganggu kesehatan. tindakan keperawatan di malam hari atau kan cedera atau rasa
selama 3x24 jam masalah saat beristirahat. tidak nyaman pada
Batasan karakteristik : perfusi jaringan: perifer - Inspeksi kulit untuk pasien.
1) Edema teratasi dengan indikator adanya luka pada Mandiri
2) Kelambatan pe- yang dipertahankan pada arteri (arteria ulcers) - Berolahraga dapat
nyembuhan luka perifer skala 3 ditingkatkan ke atau kerusakan menjaga daya tahan
3) Nyeri ekstremitas skala 4. jaringan. tubuh, meningkatkan
4) Penurunan nadi perifer 1) Tekanan darah Mandiri kekuatan otak, dan
5) Perubahan fungsi diastolik - Dukung pasien untuk mengurangi stress.

25
 motorik 2) Tekanan darah melakukan kegiatan - Untuk memaksimal-
6) Perubahan tekanan darah sistolik olahraga walaupun kan sirkulasi darah.
di ekstremitas 3) Nilai rata-rata (pasien) tidak suka. - Agar suhu tubuh
7) Tidak ada nadi perifer tekanan darah - Ubah posisi pasien pasien tetap dalam
8) Warna kulit pucat saat setidaknya setiap 2 batasan normal.
elevasi Keterangan : jam dengan tepat. - Menjaga agar luka
1. Defiasi berat dari - Berikan kehangatan tetap bersih,
Faktor yang berhubungan: kisaran normal (mis, tambahan mencegah terjadinya
1) Diabetes melitus 2. Defiasi yang cukup pakaian tidur, infeksi, dan
besar dari kisaran meningkatkan suhu meningkatkan
2) Gaya hidup kurang gerak
normal kamar) dengan tepat. penyembuhan.
3) Hipertensi 3. Defiasi sedang dari - Lakukan perawatan Health Education
4) Kurang pengetahuan kisaran normal luka, dengan tepat. - Perlunya perawatan
tentang faktor pemberat 4. Defiasi ringan dari Health Education kaki dengan tepat
(mis., merokok, gaya kisaran normal - Instruksikan pada untuk menjaga
hidup menonton, trauma, 5. Tidak ada defiasi pasien mengenai kesehatan kaki dan
obesitas, asupan garam, dari kisaran normal perawatan kaki yang kuku.
imobilitas) tepat.
Setelah dilakukan 2. Perawatan
5) Kurang pengetahuan
tindakan keperawatan 2. Perawatan Sirkulasi: Insufiensi

26
 tentang proses penyakit selama 3x24 jam masalah Sirkulasi: Insufiensi Vena
(mis., diabetes, ambulasi teratasi dengan Vena Observasi
- Mengetahui tingkat
hiperlipidemia) indikator yang Observasi
- Monitor level ketidak nyeri yang dirasakan
6) Merokok dipertahankan pada skala
nyamanan atau nyeri. pasien.
3 ditingkatkan ke skala 4.
1) Menopang berat - Inspeksi kulit atau - Mencegah terjadinya

badan apakah terdapat luka infeksi.

2) Berjalan dengan tekan dan jaringan Mandiri

langkah yang efektif yang tidak utuh. - Melindungi luka dari

3) Berjalan dengan Mandiri infeksi dan

pelan - Lakukan pembalutan membantu pe-

yang tepat dan sesuai nyembuhan luka.
Keterangan : dengan tipe dan Pembalutan luka
1. Sangat terganggu ukuran luka. disesuaikan dengan
2. Banyak terganggu Health Education tipe dan ukuran luka.
3. Cukup terganggu - Instruksikan pada Health Education
4. Sedikit terganggu pasien mengenai - Perlunya perawatan
5. Tidak terganggu perawatan kaki yang kaki dengan tepat
tepat. untuk menjaga
Setelah dilakukan kesehatan kaki dan

27
tindakan keperawatan kuku.
selama 3x24 jam masalah
status sirkulasi teratasi
dengan indikator yang di
pertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 4.
1) Tekanan darah sistol
2) Tekanan darah distol
3) Tekanan nadi

Keterangan:
1. Defiasi berat dari
kisaran normal
2. Defiasi yang cukup
besar dari kisaran
normal
3. Defiasi sedang dari
kisaran normal
4. Defiasi ringan dari
kisaran normal

28
 5. Tidak ada defiasi
dari kisaran normal

4. Ketidakseimbangan nutrisi: NOC 1. Konseling Nutrisi 1. Konseling Nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh 1. Status Nutrisi Bayi Mandiri Mandiri
(00002) 2. Status Nutrisi - Kaji asupan - Untuk mengontrol
Domain 2. Nutrisi 3. Status Nutrisi: makanan dan pola makan dan
Kelas 1. Makan Asupan Nutrisi kebiasaan makan kebiasaan makan
Definisi: pasien. pasien dengan baik.
Asupan nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil: - Kaji ulang - Untuk menentukan
untuk memenuhi kebutuhan Setelah dilakukan pengukuran intake status keseimbangan
metabolik. tindakan keperawatan dan output cairan cairan dalam tubuh
selama 3x24 jam masalah pasien, nilai Hb, pasien.
Batasan karakteristik: status nutrisi bayi teratasi tekanan darah, atau - Menurunkan rasa
1) Berat badan 20% atau dengan indikator yang penambahan dan takut dan
lebih dibawah rentang dipertahankan pada skala penurunan berat meningkatkan
berat badan ideal. 3 ditingkatkan ke skala 4. badan, sesuai kenyamanan pasien
2) Bising usus hiperaktif. 1) Intake makanan lewat kebutuhan. - Mengontrol nutrisi
3) Cepat kenyang setelah mulut. - Bantu pasien me- yang masuk dalam
makan. 2) Toleransi makanan. nyatakan perasaan tubuh pasien

29
4) Diare. 3) Perbandingan berat/ dan kepeduliannya Kolaborasi
5) Gangguan sensasi rasa. tinggi. mengenai pen- - Konsultasi dengan
6) Kehilangan rambut capaian tujuan. ahli gizi untuk
berlebihan. Keterangan: - Bantu pasien untuk menentukan
7) Kelemahan otot 1. Tidak adekuat. mencatat makanan kebutuhan nutrisi

pengunyah. 2. Sedikit adekuat. yang biasanya pasien.

8) Kelemahan otot untuk 3. Cukup adekuat. dimakan dalam Health Education

menelan. 4. Sebagian besar waktu 24 jam. - Pasien memperoleh

adekuat. Kolaborasi informasi yang
9) Kerapuhan kapiler.
5. Sepenuhnya adekuat. - Sediakan konsultasi/ benar tentang
10) Kesalahan informasi.
rujukan dengan makanan dan pola
11) Kesalahan persepsi.
Setelah dilakukan anggota kesehatan makan yang sehat,
12) Ketidakmampuan
tindakan keperawatan lain, sesuai dengan perubahan
memakan makanan.
selama 3x24 jam masalah kebutuhan. pola makan yang
13) Kram abdomen.
status nutrisi
teratasi Health Education ideal.
14) Kurang informasi.
dengan indikator yang - Berikan informasi, - Mengetahui sejauh
15) Kurang minat pada
dipertahankan pada skala sesuai kebutuhan mana pemahaman
makanan.
3 ditingkatkan ke skala 4. mengenai perlunya pasien mengenai
16) Membran mukosa pucat.
1) Asupan gizi. memodifikasi diet memodifikasi diet
17) Nyeri abdomen.
2) Asupan makanan. bagi kesehatan, yang baik.

30
18) Penurunan berat badan 3) Asupan cairan. penurunan berat - Untuk meningkatkan
dengan asupan makan badan, pembatasan nafsu makan pasien.
adekuat. Keterangan: garam, pengurangan
19) Sariawan rongga mulut. 1. Sangat menyimpang kolesterol, 2. Peningkatan
20) Tonus otot menurun. dari rentang normal. pembatas-an cairan Efikasi Diri
2. Banyak menyimpang dan seterus-nya. Mandiri
Faktor yang berhubungan: dari rentang normal. - Diskusikan - Mengetahui
1) Faktor biologis. 3. Cukup menyimpang pengetahuan pasien hambatan yang

2) Faktor ekonomi. dari rentang normal. mengenai empat membatasi apa yang

3) Gangguan psikososial. 4. Sedikit menyimpang makanan dasar, menjadi harapan,

dari rentang normal. termasuk juga sehingga terjadi
4) Ketidakmampuan
5. Tidak menyimpang persepsi tentang perubahan perilaku.
makan.
dari rentang normal. perlunya modifikasi - Membimbing
5) Ketidakmampuan
diet. individu dalam
mencerna makanan.
Setelah dilakukan - Diskusikan makanan melaksanakan
6) Ketidakmampuan
tindakan keperawatan yang disukai dan rencana komitmen
mengabsorbsi nutrient
yang tidak disukai untuk merubah
7) Kurang asupan makanan. selama 3x24 jam masalah
status nutrisi: asupan pasien. perilaku.
nutrisi teratasi dengan - Individu percaya diri
indikator yang 2. Peningkatan dalam merubah

31
dipertahankan pada skala Efikasi Diri perilaku dan mampu
3 ditingkatkan ke skala 4. Mandiri mengambil tindakan.
1) Asupan protein. - Identifikasi Health Education
2) Asupan karbohidrat. hambatan untuk - Memberi
3) Asupan vitamin. merubah perilaku pengetahuan pada
- Bantu individu untuk pasien mengenai
Keterangan: berkomitmen upaya untuk
1. Tidak adekuat. terhadap rencana mencapai perilaku
2. Sedikit adekuat. tindakan untuk yang diinginkan.
3. Cukup adekuat. merubah perilaku
4. Sebagian besar - Berikan penguatan
adekuat. kepercayaan diri
5. Sepenuhnya adekuat. dalam membuat
perubahan perilaku
dan mengambil
tindakan.
Health Education
- Berikan informasi
mengenai perilaku
yang diinginkan.

32
5. Risiko kekurangan volume NOC 1. Monitor Cairan 1. Monitor Cairan
cairan (00028) 1. Keseimbangan cairan Observasi Observasi
Domain 2. Nutrisi 2. Hidrasi - Monitor asupan dan - Untuk mengukur
Kelas 5. Hidrasi 3. Kontrol risiko pengeluaran. jumlah cairan yang
Definisi: - Monitor tekanan dimasukan atau
Kerentanan mengalami Kriteria hasil : darah, denyut dikeluarkan di
penurunan volume cairan Setelah dilakukan jantung, dan status dalam tubuh dalam
intra vaskular, interstisial, tindakan keperawatan pernapasan. rentan normalnya.
dan/atau intraseluler, yang selama 3x24 jam masalah - Monitor tanda dan - Dapat menetukan
dapat mengganggu kesehatan. keseimbangan cairan gejala asites. kelainan fisik yang
teratasi dengan indikator Mandiri ada untuk me-
Faktor risiko: yang dipertahankan pada - Berikan dialisis dan negakkan diagnosa
1) Berat badan ekstrem skala 3 ditingkatkan ke catat reaksi pasien. selanjutnya.
2) Faktor yang mem skala 4. Kolaborasi - Mengklarifikasi dan
pengaruhi kebutuhan 1) Tekanan darah - Konsultasikan ke memastikan apakah
cairan. 2) Denyut nadi radial dokter jika ada penumpukan
3) Gangguan mekanisme 3) Tekanan arteri rata- pengeluaran urin cairan pada rongga
regulasi rata kurang dari 0,5ml/ perut
4) Kehilangan cairan kg/jam atau asupan Mandiri
melalui rute normal Keterangan: cairan orang dewasa - Mendeteksi apakah

33
5) Kehilangan volume 1. Sangat terganggu kurang dari 2000 ada perubahan
cairan aktif. 2. Banyak terganggu dalam 24 jam. dalam kondisi
6) Kurang pengetahuan 3. Cukup terganggu umum yang
tentang kebutuhan 4. Sedikit terganggu 2. Manajemen dirasakan setelah
cairan 5. Tidak terganggu Hipovelemi dilakukan
7) Penyimpangan yang Observasi penyaringan.
mepengaruhi absorpsi Setelah dilakukan - Monitor adanya Kolaborasi
cairan tindakan keperawatan hipotensi ortotastik - Perencanaan
8) Penyimpangan yang selama 3x24 jam masalah dan pusing saat kembali tindakan
mempengaruhi asupan hidrasi teratasi dengan berdiri selanjutnya yang
cairan indikator yang - Monitor adanya akan dilakukan
9) Penyimpangan yang dipertahankan pada skala sumber-sumber sesuai prosedur
memengaruhi kelebihan 3 ditingkatkan ke skala 4. kehilangan cairan perawatannya.
cairan 1) Turgor kulit (mis., perdarahan,
10) Usia ekstrem 2) Membran mukosa muntah, diare, 2. Manajemen
lembab keringat yang Hipovolemi
3) Intake cairan berlebihan, dan Observasi
takipnea) - Mengukur
Keterangan: - Monitor asupan pertahanan tubuh
1. Sangat terganggu pengeluaran sesuai kondisi fisik

34
 2. Banyak terganggu - Monitor adanya yang dirasakan
3. Cukup terganggu tanda reaksi transfusi - Mendeteksi/
4. Sedikit terganggu darah dengan tepat memperbaiki
5. Tidak terganggu Mandiri secara langsung
- Berikan cairan IV kelainan yang ada
Setelah dilakukan pada suhu kamar (kehilangan cairan)
tindakan keperawatan - Berikan produk - Mengetahui rentan
selama 3x24 jam masalah darah yang jumlah asupan
kontrol risiko teratasi diresepkan untuk cairan yang keluar
dengan indikator yang meningkatkan dari tubuh
dipertahankan pada skala tekanan plasma - Melihat apakah ada
3 ditingkatkan ke skala 4. onkotik dan tanda normal
1) Mencari informasi mengganti volume ataupun kelainan
tentang risiko darah dengan tepat pruritus, palpitasi,
kesehatan - Posisikan untuk dan dispnea yang
2) Mengidentifikasi perfusi perifer terjadi.
faktor risiko Health Education Mandiri
3) Mengenali faktor - Instruksikan pada - Mengembalikan
risiko individu pasien dan/atau kondisi tubuh
keluarga tindakan- dalam keadaan

35
 Keterangan: tindakan yang normal.
1. Tidak pernah dilakukan untuk me- - Memperbaiki
menunjukkan ngatasi hipovolemi kemungkinan
2. Jarang menunjukkan kesalahan dalam
3. Kadang-kadang pemberian produk
menunjukkan darah secara tepat.
4. Sering menunjukkan - Untuk menstabilkan
5. Secara konsisten kembali aliran darah
menunjukkan pada jaringan
Health Education
- Agar pasien tahu
tindakan Untuk
menghindari apabila
terjadi kehilangan
cairan dengan cepat
dan berisiko syok
6. Risiko syok (00205) NOC 1. Pencegahan Syok 1. Pencegahan Syok
Domain 11. Keamanan/ 1. Keparahan syok: Observasi Observasi
Perlindungan Anafilaksis - Monitor tekanan - Melihat apabila ada
Kelas 2: Cedera Fisik 2. Keparahan syok: oksimetri perubahan dalam

36
Definisi: Kardiogenik - Monitor suhu dan kondisi tubuh klien
Rentan mengalami ketidak- 3. Keparahan syok: status respirasi (melihat oksimeter)
cukupan aliran darah Hipovolemik Mandiri - Mengukur apakah
kejaringan tubuh, yang dapat Kriteria hasil : - Berikan dan ada kelainan
mengakibatkan disfungsi Setelah dilakukan pertahankan hipertermi dan
seluler yang mengancam tindakan keperawatan kepatenan jalan sesak napas
jiwa, yang dapat menganggu selama 3x24 jam masalah napas, sesuai Mandiri
kesehatan. keparahan syok: kebutuhan - Untuk mengurangi
anafilaksis teratasi - Berikan cairan masalah jalan napas
Faktor risiko:
dengan indikator yang melalui IV dan atau (sesak napas)
1) Hipoksemia
dipertahankan pada skala oral sesuai - Mendistribusikan
2) Hipoksia
3 ditingkatkan ke skala 4. kebutuhan kembali keadaan
3) Hipotensi
1) Penurunan tekanan - Berikan anti-aritmia, tubuh untuk
4) Hipovolemia
darah sistolik diuretik dan atau kembali normal
5) Infeksi
2) Penurunan tekanan vasopresor, sesuai - Mengurangi dan
6) Sepsis
darah diastolik kebutuhan memperbaiki
7) Sindrom respons
3) Peningkatan laju Health Education kembali denyut
inflamasi sistemik
jantung - Berikan saran jantung secara
(systemic inflamatory
kepada pasien yang normal
response syndrome
Keterangan: berisiko untuk Health Education

37
[SIRS]) 1. Berat memakai atau - Menghindari
2. Cukup berat membawa informasi apabila terjadi
3. Sedang kondisi medis kesalahan dalam
4. Ringan - Anjurkan pasien dan masalah
5. Tidak ada keluarga mengenai penanganan medis
faktor-faktor pemicu - Mengurangi resiko
Setelah dilakukan syok syok jika terjadi
tindakan keperawatan
2. Manajemen Alergi
selama 3x24 jam masalah 2. Manajemen Alergi
Observasi
keparahan syok: Observasi
kardiogenik teratasi - Monitor adanya
- Memantau reaksi
dengan indikator yang anafilaksis berulang
alergi jika terjadi
dipertahankan pada skala dalam 24 jam
dalam waktu 24 jam
3 ditingkatkan ke skala 4. - Monitor pasien
- Menghindari adanya
1) Penurunan tekanan terhadap reaksi
alergen terhadap
nadi perifer alergi pada
obat tertentu
2) Penurunan tekanan pengobatan baru,
Mandiri
arteri rata-rata formula, makanan,
- Sebagai tanda
3) Penurunan tekanan karet dan uji coba
pengenal diri
darah sistolik bahan celup
(resiko alergi)

38
 Mandiri - Meghindari jika
Keterangan: - Pakaikan gelang terjadi alergi
1. Berat alergi pada pasien kembali
2. Cukup berat sebagaimana - Meminimalisir ke-
3. Sedang mestinya mungkinan terjadi
4. Ringan - Jaga pasien tetap alergi
5. Tidak ada dibawah pengawasan - Untuk mengetahui
selama 30 menit adanya riwayat
Setelah dilakukan setelah pengelolaan alergi sebelumnya
tindakan keperawatan bahan yang
selama 3x24 jam masalah diketahui bisa
keparahan syok: membuat atau
hipovolemik teratasi memicu respon Health Education
dengan indikator yang alergi - Mencegah pe-
dipertahankan pada skala - Siapkan obat-obatan makaian bahan yang
3 ditingkatkan ke skala 4. untuk mengurangi berdampak alergi
1) Penurunan tekanan atau meminimalkan - Menghindari resiko
nadi perifer respon alergi alergi
2) Penurunan tekanan - Bantu dengan
arteri rata-rata melakukan tes alergi,

39
 3) Penurunan tekanan sebagaimana
darah sistolik mestinya
Health Education
Keterangan: - Instruksikan pasien
1. Berat untuk mencegah
2. Cukup berat penggunaan bahan
3. Sedang yang menyebabkan
4. Ringan respon alergi
5. Tidak ada - Anjurkan pasien
utnuk menggunakan
etiket penanda medis
sebagimana
mestinya

7. Risiko cedera (00035) NOC 1. Pencegahan Jatuh 1. Pencegahan Jatuh

Domain 11. Keamanan/ 1. Kejadian jatuh Observasi Observasi
Perlindungan 2. Keparahan cedera - Monitor gaya - Melihat/mengukur
Kelas 2. Cedera fisik fisik berjalan (terutama kemampuan klien
Definisi: 3. Ambulasi kecepatan), ke- saat melakukan
Rentan mengalami cedera seimbangan dan imobilitas

40
fisik akibat kondisi Kriteria hasil : tingkat kelelahan - Mengukur kekuatan
lingkungan yang berinteraksi Setelah dilakukan dengan ambulasi mobilitas fisk klien
dengan sumber adaptif dan tindakan keperawatan - Monitor kemampuan saat melakukan
sumber defensif individu selama 3x24 jam masalah untuk berpindah dari pergerakan
yang dapat mengganggu kejadian jatuh teratasi tempat tidur ke Mandiri
kesehatan. dengan indikator yang di kursi dan sebaliknya - Memeriksa apakah
pertahankan pada skala 3 Mandiri ada riwayat cedera/
Faktor risiko: ditingkatkan ke skala 4. - Kaji ulang riwayat fraktur sebelumnya
Eksternal 1) Jatuh saat berdiri jatuh bersama - Untuk menghindari
1) Agens nosokomial 2) Jatuh saat berjalan dengan pasien dan gerakan yang dapat
2) Gangguan fungsi 3) Jatuh saat duduk keluarga memicu terjadinya
kognitif - Letakan benda- cedera
3) Gangguan fungsi Keterangan: benda dalam - Untuk mengatur dan
psikomotor 1. 10 dan lebih jangkauan yang membuat rasa
4) Hambatan fisik (mis., 2. 7-9 mudah bagi pasien nyaman klien saat
desain, struktur, 3. 4-6 - Letakkan tempat beristirahat
pengaturan komunitas, 4. 1-3 tidur mekanik pada
pembangunan, 5. Tidak ada posisi yang paling Kolaborasi
peralatan) rendah - Dapat melakukan
5) Hambatan sumber Setelah dilakukan Kolaborasi secara mandiri

41
 nutrisi (mis., vitamin, tindakan keperawatan - Ajarkan pasien terhadap kecepatan
tipe makanan) selama 3x24 jam masalah untuk beradaptasi berjalan yang di
6) Moda transportasi tidak keparahan cedera fisik terhadap modifikasi anjurkan
aman teratasi dengan indikator gaya berjalan yang - Dapat me-
7) Pajanan pada kimia yang dipertahankan pada telah disarankan minimalisir jika
toksik skala 3 di tingkatkan ke (terutama kecepatan) terjadi resiko cedera
8) Pajanan pada patogen skala 4. - Ajarkan pasien Health Education
9) Tingkat imunisasi di 1) Lecet pada kulit bagaimana jika - Meminimalkan
komunitas 2) Memar jatuh, untuk efek samping obat
Internal 3) Luka gores meminimalkan yang diberikan
1) Disfungsi biokimia cedera
2) Disfungsi efektor Keterangan: Health Education 2. Identifikasi Risiko
3) Disfungsi imun 1. Berat - Berkolaborasi Observasi
4) Malnutrisi 2. Cukup berat dengan anggota tim - Memfasilitasi pe-
5) Hipoksia jaringan 3. Sedang kesehatan untuk rencanaan pe-
6) Usia ekstrem 4. Ringan meminimalkan efek mulihan kesehatan
7) Gangguan orientasi 5. Tidak ada samping dari secara berkala
afektif pengobatan yang Mandiri
Setelah dilakukan berkontribusi pada - Menetukan tindakan
tindakan keperawatan kejadian jatuh (mis., selanjutnya untuk

42
selama 3x24 jam masalah hipotensi ortostatisk) mengantasipasi
ambulasi teratasi dengan dan cara berjalan resiko yang ada
indikator yang (terutama kecepatan) - Untuk menilai
dipertahankan pada skala yang tidak mantap/ kondisi umum
3 ditingkatkan ke skala 4. seimbang pasien
1) Menopang berat - Meminimalisir ke-
2. Identifikasi Risiko
badan salahan data untuk
Observasi
2) Berjalan dengan tindakan selanjutnya
- Rencanakan monitor
langkah yang efektif - Menentukan koping
risiko kesehatan
3) Berjalan dengan yang tepat sesuai
dalam jangka
pelan strategi yang
panjang
diterapkan
Mandiri
Keterangan : - Mengurangi resiko
1. Sangat terganggu - Kaji ulang data yang
yang sering terjadi
2. Banyak terganggu didapatkan dari
- Sebagai bukti
3. Cukup terganggu pengkajian risiko
adanya masalah
4. Sedikit terganggu secara rutin
kesehatan dengan
5. Tidak terganggu - Gunakan rancangan
ditandai adanya
tujuan yang saling
kelainan
menguntungkan
Kolaborasi

43
 dengan tepat - Mengukur dan
- Pertahankan memperbaiki
pencatatan dan aktivitas-aktivitas
statistik yang akurat yang berisiko
- Identifikasi strategi cedera selanjutnya
koping yang
digunakan/khas
- Implementasikan
aktivitas-aktivitas
pengurangan risiko
- Kaji ulang riwayat
kesehatan masa lalu
dan dokumentasikan
bukti yang
menunjukkan adanya
penyakit medis,
diagnosa
keperawatan secara
perawatannya
Kolaborasi

44
 - Diskusikan dan
rencanakan aktivitas-
aktivitas pe-
ngurangan risiko
berkolaborasi
dengan individu atau
kelompok
8. Ketidakmampuan koping NOC 1. Dukungan 1. Dukungan
keluarga (00073) 1. Kinerja Caregiver: Pengasuhan Pengasuhan
Domain 9. Koping/Toleransi Perawatan Langsung (Caregiver Support) (Caregiver Support)
Stress 2. Koping keluarga Observasi Observasi
Kelas 2. Respons Koping 3. Dukungan Keluarga - Monitor interaksi - Untuk mengetahui
Definisi: Selama Perawatan keluarga dalam permasalahan dan
Perilaku individu pendukung permasalahan mempermudah peran
(anggota keluarga, orang Kriteria Hasil: berkaitan dengan caregiver.
terdekat, atau teman dekat) Setelah dilakukan pasien. - Adanya stres yang
yang membatasi kapasitas tindakan keperawatan - Monitor indikator terus-menerus dapat
kemampuannya dan selama 3x24 jam masalah adanya stres. melelahkan ke-
kemampuan klien untuk kinerja caregiver: Mandiri mampuan pasien
secara efektif melakukan perawatan langsung - Kaji tingkat untuk mempertahan-

45
tugas penting untuk adaptasi teratasi dengan indikator pengetahuan kan penanganan
keduanya terhadap masalah yang dipertahankan pada caregiver yang efektif.
kesehatan. skala 3 ditingkatkan ke - Kaji tingkat pe- Mandiri
skala 4. nerimaan caregiver - Untuk mengetahui
Batasan karakteristik: 1) Pengetahuan tentang terkait dengan sejauh mana
1) Agitasi. proses penyakit. perannya (untuk pengetahuan
2) Agresi. 2) Kinerja prosedur. menyediakan caregiver terhadap
3) Depresi. 3) Pemberian dukungan perawatan). perannya.
4) Distorsi realitas tentang emosi pada penerima - Kaji lebih lanjut - Melatih penerimaan
masalah kesehatan klien. rawatan. tentang koping caregiver terkait
5) Gangguan individualis. caregiver. dengan perannya.
6) Gangguan kemampuan Keterangan: Kolaborasi - Melatih kemampuan
untuk menyusun 1. Tidak adekuat. - Beritahu lembaga caregiver tentang
kehidupan yang berarti. 2. Sedikit adekuat. layanan darurat/ koping.
7) Gejala psikosomatis. 3. Cukup adekuat. personil tentang Kolaborasi
8) Intoleransi. 4. Sebagian besar pasien tinggal di - Beritahu lembaga
9) Ketergantungan klien. adekuat. rumah, status layanan darurat/
10) Mengabaikan hubungan 5. Sepenuhnya adekuat. kesehatan, dan personil tentang
dengan anggota teknologi yang asien tinggal di
keluarga. Setelah dilakukan digunakan dengan rumah, status

46
11) Mengabaikan kebutuhan tindakan keperawatan sebelumnya men- kesehatan, dan
dasar klien. selama 3x24 jam masalah dapatkan persetujuan teknologi yang
12) Mengabaikan program koping keluarga teratasi pasien dan keluarga. digunakan dengan
pengobatan. dengan indikator yang Health Education sebelumnya men-
13) Melakukan rutinitas dipertahankan pada skala - Memberikan dapatkan persetujuan
tanpa mempedulikan 3 ditingkatkan ke skala 4. informasi kepada pasien dan keluarga.
kebutuhan klien. 1) Menetapkan caregiver mengenai Health Education
14) Membelot. fleksibilitas peran. dukungan pelayanan - Untuk mem-
15) Mengadopsi gejala 2) Mengungkapkan kesehatan dan permudah caregiver
penyakit klien. perasaan dan emosi pelayanan kesehatan dalam menjalankan
16) Pengabaian. secara terbuka komunitas yang bisa perannya.
17) Penolakan. diantara anggota diakses. - Agar pasien bisa
18) Perilaku keluarga yang keluarga. - Diskusikan memahami dan
mengganggu 3) Menyusun prioritas mengenai keterbatas- menerima
kesejahteraan. keluarga. an yang dimiliki kemampuan yang
19) Permusuhan. caregiver kepada dimiliki oleh
20) Terlalu khawatir klien. Keterangan: pasien. caregiver.
21) Tidak menghormati 1. Tidak pernah
kebutuhan klien. menunjukkan. 2. Terapi Keluarga 2. Terapi Keluarga
2. Jarang menunjukkan. Observasi Observasi

47
Faktor yang berhubungan: 3. Kadang-kadang - Monitor respon - Menyediakan
1) Gaya koping yang tidak menunjukkan. terapeutik tambahan. tambahan informasi
sesuai antara individu 4. Sering menunjukkan. Mandiri dengan tujuan untuk
pendukung dan klien. 5. Secara konsisten - Identifikasi mendapatkan respon
2) Hubungan keluarga menunjukkan. bagaimana keluarga lebih lanjut.
ambivalen. menyelesaikan Mandiri
3) Penanganan resistensi Setelah dilakukan masalah. - Untuk memperjelas
keluarga terhadap tindakan keperawatan - Bantu anggota masalah yang terjadi
pengobatan yang tidak selama 3x24 jam masalah keluarga ber- dan bagaimana cara
konsisten. dukungan keluarga selama komunikasi lebih keluarga
4) Perasaan yang tidak perawatan teratasi dengan efektif. menyelesai-kan
diungkapkan secara indikator yang - Bantu anggota masalah tersebut
kronis oleh individu dipertahankan pada skala keluarga mempriori- dengan baik.
pendukung. 3 ditingkatkan ke skala 4. taskan dan - Komunikasi efektif
5) Perbedaan gaya koping 1) Anggota keluarga menyeleksi masalah dalam keluarga
antara individu mengungkapkan yang paling di mampu me-
pendukung dan klien. keinginan untuk prioritaskan. nyelesaikan per-
mendukung anggota masalahan dengan
keluarga yang sakit. baik secara bersama-
2) Anggota keluarga sama

48
 bertanya bagaimana - Agar anggota
mereka dapat keluarga mampu
membantu. secara mandiri
3) Meminta informasi mengelompokkan,
mengenai kondisi memprioritas, dan
pasien. menyelesaikan
masalah dengan
Keterangan: baik.
1. Tidak pernah
menunjukkan.
2. Jarang menunjukkan.
3. Kadang-kadang
menunjukkan.
4. Sering menunjukkan.
5. Secara konsisten
menunjukkan.

49
5. Implementasi Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Implementasi merupakan tahap keempat dari Evaluasi terbagi dua, yaitu: 1) Penilaian hasil
proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menetukan seberapa jauh keberhasilan yang
menyusun rencana keperawatan. Implementasi dicapai sebagai keluaran dari tindakan, dan 2)
keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang Penilaian proses menentukan apakah ada
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria evaluasi itu sendiri.

50
 hasil yang diharapkan.
Tujuan Implementasi:
1) Membantu klien untuk mencapai tujuan yang
diinginkan.
2) Mencakup dalam peningkatan kesehatan.
3) Mencakup pencegahan penyakit.
4) Mencakum pemulihan kesehatan.
5) Memfasilitasi koping klien.
Jenis Implementasi:
1) Independent Implementations.
Implementasi yang diprakarsai diri sendiri oleh
perawat untuk membantu klien dalam mengatasi
masalahnya sesuai dengan kebutuhan. Misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living
(ADL)
2) Interdependent/Collaborative Implementations.
Tindakan keperawatan atas dasar kerja sama sesame
Tujuan Evaluasi:
1) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien
telah mencapai tujuan yang ditetapkan).
2) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien
mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan).
3) Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien
memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai
tujuan)
Jenis Implementasi:
1) Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisian
format catatan perkembangan dengan berorientasi
kepada masalah yang dialami oleh keluarga. Format
yang dipakai adalah format SOAP.
2) Evaluasi akhir (formatif).
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara
membandingkan antara tujuan yang akan dicapai.
51
 tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya,
seperti dokter. Misalnya: dalam hal pemberian obat mungkin semua tahap dalam proses keperawatan
oral, injeksi, infus, kateter urin, NGT. perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data,
3) Dependent Implementations. masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi.
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi
lain, seperti ahli gizi, fisioterapis, psikolog, dan
sebagainya. Misalnya: pemberian nutrisi pada klien
sesuai dengan diet yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilitas fisik) sesuai dengan anjuran
dari fisioterapis.
Modifikasi kata-kata yang mendahului. Evaluasi disusun menggunakan SOAP:
Kaji … Mengkaji… S (Subjective) :
Monitor… Memonitor… Ungkapan perasaan atau keluhan yang disampaikan
Ajarkan… Mengajarkan… secara subjektif oleh klien setelah diberikan
Berikan… Memberikan… implementasi keperawatan.
Kolaborasi… Berkolaborasi… Contoh = S: Klien mengeluh nyeri pada sendi.
O (Objective) :
Contoh: Diagnosa Nyeri Akut Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat
1) Memonitor tanda vital sebelum dan setelah menggunakan pengamatan objektif.
memberikan analgesik narkotik pada pemberian Contoh = O: Klien terlihat pucat dan lemah.

52
 dosis pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda A (Assesment) :
yang tidak biasanya Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif
2) Menentukan pilihan obat analgesik (narkotik, non dan objektif. Analisis ini terbagi dua, yaitu: 1) Masalah
narkotik, atau NSAID), berdasarkan tipe dan teratasi jika semua outcomes sudah tercapai, dan 2)
keparahan nyeri. Masalah belum teratasi jika ada outcomes yang belum
3) Memberikan analgesik sesuai waktu paruhnya, tercapai.
terutama pada nyeri yang berat. Contoh = A: Masalah belum teratasi
4) Memberikan analgesik tambahan dan/atau - ditemukan tanda-tanda yang tidak
pengobatan jika diperlukan untuk meningkatkan efek biasanya
pengurangan nyeri.
5) Berkolaborasikan dengan dokter apakah obat, dosis, P (Planning) :
rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan, Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan
dibuat rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analisis. Perencanaannya berupa: 1) Jika masalah
analgesik. teratasi, pertahankan intervensi, dan 2) Jika masalah
6) Menginformasikan pasien yang mendapatkan belum teratasi, lanjutkan intervensi.
nakotika bahwa rasa mengantuk kadang terjadi Contoh = P: Lanjutkan intervensi
selama 2-3 hari pertama pemberian dan selanjutnya - Memberikan obat analgesik sesuai tipe
akan menghilang. dan keparahan nyeri.
7) Mengajarkan penggunaan analgesik, strategi untuk
menurunkan efek samping, dan harapan terkait

53
dengan keterlibatan dalam keputusan pengurangan
nyeri.

54
 BAB IV

PENUTUP

1. Simpulan
Hemofilia adalah kelompok kelainan pembekuan darah dengan
karakteristik sex linked resesif dan autosomal resesif, dimana perdarahan
dapat terjadi tanpa penyebab trauma yang jelas atau berupa perdarahan
spontan (Yoshua & Angliadi, 2013).
Hemofilia adalah penyakit koagulasi darah kongenital karena anak
kekurangan faktor pembekuan VII (hemofilia A) atau faktor IX (hemofilia B
atau penyakit Christmas). Keadaan ini adalah penyakit kongenital yang
diturunkan oleh gen resesif X-linked dari pihak ibu. Faktor VIII dan faktor IX
adalah protein plasma yang merupakan komponen yang diperlukan untuk
pembekuan darah, faktor-faktor tersebut diperlukan untuk pembentukan
bekuan fibrin pada tempat pembuluh cedera.
2. Saran
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu saran maupun kritik yang bersifat membangun sangat kami
harapkan demi kesempurnaan penulisan makalah ini, dengan demikian
penulisan makalah ini bisa bermanfaat bagi kami maupun pihak lain yang
membutuhkannya.

55